慢性稳定性心绞痛诊断和治疗.ppt

动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现 加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级 诊断和危险分层的评价 二、基本实验室检查 三、心电图检查 四、胸部X线检查 五、超声心动图、核素心室造影 六、负荷试验 七、多层CT或电子束CT 八、有创性检查 九、胸痛的鉴别诊断 十、稳定性心绞痛的危险分层 慢性稳定性心绞痛药物治疗 目的： 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡 积极处理危险因素 一、改善预后的药物 一、改善预后的药物 一、改善预后的药物 一、改善预后的药物 (二)减轻症状、改善缺血的药物 (二)减轻症状、改善缺血的药物 (二)减轻症状、改善缺血的药物 (二)减轻症状、改善缺血的药物 二、非药物治疗 三、危险因素的处理 4.调脂治疗: TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C 他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件,延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用 冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60 mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者目标为LDL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl) 为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)lOmg/d 高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸 严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标 5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 多项研究显示，ACEI能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件相对危险性降低20-22％ 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI 所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小 1、β受体阻滞剂 β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量 用药后要求静息心率降至55－60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min 2.硝酸酯类 硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状 常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛 长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗 每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生 3.钙拮抗剂 在缓解心绞痛症状方面β受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效，而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面β受体阻滞剂和钙拮抗剂相当 二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂同样有效，非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强 对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物 4.其他治疗药物 1)代谢性药物 曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛 2)尼可地尔 尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服 (一)血管重建治疗 在PCI方面，新的介入技术出现，尤其是药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的出现，远期疗效明显提高 在CABG方面，动脉化旁路手术的开展，极大提高了移植血管桥的远期开通率。微创冠状动脉手术及非体外循环的CABG均在一定程度上减少创伤及围手术期并发症的发生 1、CABG 对于低危患者，CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益，但可改善中危至高危患者的预后 尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发生阻塞的概率仍较高 血栓阻塞可在术后早期发生，大约10％在术后1年发生，5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥10年通畅率为50％－60％ 某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括: ①左主干的明显狭窄 ②3支主要冠状动脉近段的明显狭窄 ③2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狭窄 2、PCI 近30年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被医生和患者所接受 对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成功率提高，手术相关的死亡风险约为0.3％－1.0％ 对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效 对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定