房颤复律及控制心室率.ppt

房颤复律及控制心室率 北京医院 杨杰孚 流行病学 房颤是最常见的持续性心律失常 发生率：随年龄的增加而增高 60岁以前：〈1% 60岁以后： 2-5% 80岁以上： 8-10% 估计中国房颤人群：800万 病理生理 左右房扩大，压力升高 心功能下降 高凝状态 心肌病 并发症 栓塞：脑卒中 心力衰竭 分类（“3P”分类） 阵发性房颤（paroxysmal AF) 持续性房颤（persistent AF) 永久性房颤（permanent AF) 阵发性房颤 定义：不需要处理（药物或电疗），可以自动转律的房颤 复律时间：一般24小时内 治疗目的：预防及减少发作 持续性房颤 定义： 有转律指征，但不能自动转律， 需要药物或电转律的房颤 持续时间：一般2-7天 治疗目的： 转律，维持窦性心律 减慢心室率 抗凝 永久性房颤 定义：无复律指征，不可能恢复窦性 心律的房颤 治疗目的 控制心室率 抗凝 减少血栓/栓塞并发症 目前房颤的治疗方法 药物治疗 射频治疗 手术治疗 起搏治疗 房颤治疗：疗效评价 疗效 副作用 预后 费用 非药物：射频消融 房室结消融 改良法 完全阻断 肺静脉隔离 房室结消融控制心室率 适应症：药物治疗困难的房颤 不能耐受 效果不好或无效 多数需要同时安装起搏器 VVI（R）：慢性房颤 DDD（R）：阵发性房颤 房室结消融安装起搏器 临床疗效评价：汇萃（1181例）分析，与对照组比较： 明显改善症状：心悸、气短等 改善运动耐量 改善心功能：↑LVFF、↓LVEDD 降低再住院率 降低医疗费用（2.6年后） 房室结消融安装起搏器 局限性： 房颤仍然存在：不减少血栓/栓塞并发症 永久性损坏房室结 有报道发生猝死 起搏系统故障 尖端扭转性VT 不改善生存率 导管消融-肺静脉隔离术(1) 导管消融的优势 根治 作为一线治疗的地位? 导管消融-肺静脉隔离术(2) 局限性:目前不是主流治疗 多数患者无条件接受消融 适应症 技术条件 费用 成功率:80%左右 复发率:20-30% 并发症:5-10% 房颤外科手术治疗-迷宫手术 效果 根治 成功率 国外:95-99% 国内:88%(瓣膜病房颤) 局限性 需要开胸手术 目前国内仅用于心脏病外科手术者 房颤的药物治疗 复律及控制心室率 药物的选择 房颤-复律（1） 复律前需考虑 复律的必要性 持续时间 左房的大小 基础病因能否消除 成功率 复发率 复律可能的并发症 房颤-复律（2） 复律适应症 房颤发生的时间较短（一年内) 原发病已纠正或控制 风心病术后 其它心脏病 心室率快，洋地黄等药物难控制 一次转律维持窦律半年以上又复发 无感染及风湿活动 心脏内无血栓 房颤-复律（3） 复律禁忌症 用药前室率较慢（〈60bpm) 合并SSS或严重AVB 持续时间在1年以上 心脏显著大（LA大于50mm） 洋地黄中毒 心房内有血栓 房颤-复律（4） 电复律指征 房颤伴血液动力学障碍 WPW合并房颤，室率很快 急性左心衰竭 低血压 休克 药物复律无效 房颤-复律（6） 常用药物类型： Ia: 奎尼丁、普鲁卡因胺 Ic：普罗帕酮、氯卡胺 III：胺碘酮、索他洛尔 房颤复律-药物（1） Ia类：奎尼丁 药理作用 膜抑制剂-广谱药 抗胆碱能作用 拟交感神经作用 药代动力学 口服生物利用度60-80% 半衰期5-9小时 主要经肝代谢，20-40%经肾排除 房颤复律-药物（2） Ia类：奎尼丁用法 0.1试服，2h后开始转律 传统服法 首日： 0.2g,Q2hⅹ5 次日： 0.3g,Q2h ⅹ5 第3天：0.4g,Q2h ⅹ5 目前主张 (1). 0.2g,Q8h ⅹ3d (2). 0.4口服,未转律2h后再给0.4, 以后 0.2g, Q8h ⅹ2d 房颤复律-药物（5） Ia类：用奎尼丁注意事项 QT间期：超过基础值的30-50%要停药 血钾：低钾容易诱发尖端扭转室速 药物相互作用： 与地高辛合用，增加该药浓度， 与华法令合用增加抗凝效应 房颤复律-药物（3） 奎尼丁疗效评价 成功率：50-70%， 复发率： 年复发率约50% 多次电复律及预防用药只能使30%的病人免于复发 长期治疗对生存率的影响 房颤复律-药物（7） Ic类药（普罗帕酮） 药理作用 主要影响除极，所以可使PR及QRS↑。对复极影响小→不延长QT 药代动力学 口服吸收率95%，2-3h达峰值，半衰期5-8h. 房颤复律-药物（8） Ic类药（普罗帕酮）用法 口服150-200mg, Q8H, 近年来有主张450-600mg，1次 顿服，转律效果更好 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复