房颤药物治疗的安全管理.ppt

2007年10月首届药物所致QT延长全球网络讨论大会 James P. Daubert, MD, Burr Hall , MD, Thomas Sawyer, MD, Brett Faulknier, DO 会议目的 此次会议将更多的关注以下几方面： 房颤药物治疗的安全性 各种药物的安全性，常见的不良反应，药物与药物之间的影响，与房颤治疗相关的潜在致心律失常作用 房颤治疗中常见的药物毒性反应的处理 QT间期的测定以及校正QT间期的计算 透壁复极化离散度的概念：回顾必威体育精装版的文献 获得性长QT综合征的遗传基础 尖端扭转性室速的紧急及远期治疗策略 选择正确的用药 药物的安全性包括以下几方面 药物的致心律失常作用 死亡率 缓慢性心律失常 负性肌力作用 器官的毒性作用 门诊病人初始用药的安全性 药物的代谢 避免药物与药物之间的相互作用 避免药物与器械之间的相互影响 患者因素 心衰 易于引起室性心律失常 心肌的易损性 电解质紊乱 EF降低/心衰患者适合下列药物 胺碘酮 多非利特 索他洛尔（心功能III-IV级的失代偿期应避免使用） 阿齐利特？ 心衰/ CHF-STAT试验 CHF – STAT 基线有CHF和房颤的103例，随机分为胺碘酮和安慰剂组 胺碘酮转复窦律的比例显著高于安慰剂组 心衰/ CHF-STAT试验 转复为正常窦性心律的心衰患者生存率明显提高 心衰 丹麦一项心衰患者应用多非利特的心律失常率和死亡率的调查报告(DIAMOND-CHF) 研究入选了1518例NYHA III/IV 且EF ≤ 35%的患者 多非利特VS.安慰剂 主要终点事件：全因死亡率 心衰 / DIAMOND-CHF 对全因死亡率无影响 心衰 / DIAMOND-CHF 多非利特组的再住院率显著降低 心衰 / DIAMOND-CHF risk of 尖端扭转性室速发生为3.3%！ 门诊患者开始用药需要监测 心衰 维持治疗 β受体阻滞剂 ACEI和/ARB 控制心率 改善心功能 延长生存 ACEI减少房颤的发生率 患者因素 冠心病 高血压性心脏病 肥厚性心肌病 甲亢 肺部疾病 预激综合征 特殊人群 妊娠 老年人 肾功能不全/慢性肾病 冠状动脉疾病 β-阻滞剂 已证实β-阻滞剂在冠心病治疗中的安全性/有效性 美托洛尔在房颤转复后的预防复发作用优于安慰剂 低剂量的索他洛尔可能有效 Kuhlkamp. JACC2000;36:139 Steeds. Heart 1999;82:170 索他洛尔 研究对象为心梗后患者，共1456例，随机 死亡率： 索他洛尔64 (7.3%) 安慰剂52 (8.9%) 在明确为再梗死的对象中，死亡率显著减少（但不是在怀疑心梗的患者中） 胺碘酮 EMIAT 心梗后1486例患者 EF 40% 胺碘酮 vs.安慰剂 主要终点 全因死亡率 对死亡的中性影响 胺碘酮 EMIAT 胺碘酮治疗组心律失常死亡危险降低35% 阿齐利特 A-COMET研究： 房颤计划转复窦律的患者，阿齐利特VS安慰剂VS索他洛尔 75%的患者有结构性心脏病 阿齐利特的抗心律失常效果轻度优于安慰剂 在持续性房颤患者中明显次于索他洛尔 中度的抗心律失常效果 尖端扭转型室速（TdP）和明显的QT延长限制了阿齐利特用于房颤的治疗 阿齐利特 –安全性 患者因素 左室肥厚明显的高血压性心脏病 发生尖端扭转性室速的危险性增高 ---是否与心肌肥厚以及蒲肯野纤维网的排列混乱有关？ ---心室早期后除极 IC类药物和索他洛尔/多非利特的不良反应 严重的左室肥厚定义为室壁厚度〉1.3-1.4cm 对于严重左室肥厚的患者，胺碘酮是唯一安全的用药。 不存在缺血、左室肥厚或收缩功能异常的患者,可选择普罗帕酮或氟卡尼 肾功能不全者、容易低钾或心动过缓者可能会增加钾通道阻断剂应用的危险性（索他洛尔、多非利特），GFR20者应避免使用上述药物 胺碘酮延长QT间期，但很少引起室性心律失常 但是其心外毒副反应较大 射频消融术后的房颤 主要应用B受体阻断剂治疗 对于术后房颤复发高危患者应在术前应用胺碘酮治疗 心脏外科手术 阵发性房颤 高血压 预激综合症 远期治疗：伴有晕厥、旁道不应期短的患者应首选射频消融治疗 急性发作期治疗：房颤伴预激患者如果没有明显的血流动力学异常，可用普鲁卡因酰胺或伊布利特恢复正常窦律；伴有血流动力学异常者需立即电复律。 避免使用房室结阻滞剂 可能造成致命性的室性心律失常 甲亢 选择β受体阻断剂，同时纠正病因 若存在β受体阻断剂禁忌症时，可选用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓） 避免使用