扭曲、长病变pci的原则和要点_林英忠.ppt

广西壮族自治区人民医院心内科 扭曲、长病变PCI的原则和要点 广西壮族自治区人民医院心血管内科 林英忠 扭曲病变的界定 靶病变近端血管严重迂曲 靶病变近端有2个或2个以上?75°的弯曲，至少一个近端弯曲?90° 靶病变近端血管大于45°的弯曲数目分级 无或轻度扭曲：近段血管存在0～1个弯曲 中度扭曲：近段存在2个弯曲 重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲 长病变的界定 狭窄节段长度 20mm 通常以50％狭窄为标志明确病变长度 长病变的病理生理学 泊肃叶定律（Poideuile’s law） 扭曲、长病变PCI特征（一） 多见于糖尿病和老年患者 长弥漫性病变，远端血管管径较小，非CABG较好的适应证 往往涉及边支血管 往往涉及成角病变，增加操作难度和并发症 近、远端血管直径相差较大 扭曲、长病变PCI特征（二） 斑块负荷重 易导致撕裂和夹层，从而相应的增加再狭窄率 增加旋磨后无血流现象的发生率 钙化：增加操作难度和并发症 PCI成功率低、并发症率高 扭曲病变PTCA的临床评价 扭曲病变的临床评价 冠脉支架及冠脉斑块切除术：与PTCA球囊相比 跟踪性差 成功率低 并发症增加 冠脉旋磨术：可通过中-重度扭曲，成功率与血管近段扭曲无关 PTCA治疗不同长度病变后的介入成功率和急性闭塞率 PTCA术后病变长度与再狭窄的关系（M-HEART STUDY） 不同长度病变PTCA术后的即刻和随访结果（Kokura纪念医院的经验） 引入DES支架后PCI术后再狭窄率明显下降 长病变的治疗方法 扭曲、长病变PCI的共同问题 多体位投照 导引导管的支持力和同轴性 选择合适的导丝 选择柔软的球囊和支架 合理运用手术操作技巧 扭曲、长病变导引导管的选择（取决于靶血管方向和主动脉根部大小） 增强导管主动支持力的方法 深插技术 子母导管（5 in 6）或微导管技术 球囊锚定技术 Buddy wire技术 使用OTW球囊 深插技术的操作要点 Buddy wire技术 采用2根超强支持导丝或heavy-duty导丝使血管伸直，一旦输送系统通过目标病变到达位置，移出buddy导丝，在导丝移出前不能扩张支架 扭曲、长病变导引导丝的选择 扭曲、长病变导引导丝的选择 Whisper MS、Pilot 50、Traverse导丝 （Abbott Vascular公司 ） Stabilizer Supersoft、ATW导丝 （Cordis公司 ） PT2系列导丝 （Boston公司 ） Runthrough NS导丝 （Terumo公司 ） Rinato导丝 （ASAHI公司 ） 球囊的选择 扭曲病变支架的选择 支架跨越扭曲段，完全覆盖病变 选择环状或桥连接较少的开环管状支架 当长支架不能通过时，应换用短支架 当支架推送有阻力时，可令病人咳嗽、深吸气，拉直近段扭曲血管、增加腔内振动 当推送球囊或支架受阻时，可再送一根导丝，增加对近端扭曲血管的支撑力 对于扭曲成角病变不推荐直接支架 长病变支架的选择（Ⅰ） 合理化支架植入术 小血管、弥漫长病变，如球囊扩张后残余狭窄30%且远端血流好，一般不放置支架 血管管径3.0mm，残余狭窄30%或内膜长撕裂，植入完全覆盖病变的长支架 弥漫长病变，管径3.0mm，局限回缩明显且夹层处放置点状支架 长病变支架的选择（Ⅱ） 长病变近、远段血管直径相差1mm以上，尽量放置2枚支架，由远端至近端植入 当选用长支架时，先以10-12atm释放支架，再以更大压力扩张近端支架 支架选择建议 外径小 连接桥较少的柔软性能好的管状支架 病例 病例 病例 病例 病例 小结（Ⅰ） 选用合适的导引导管以求得最大的同轴性和后坐力，为得到更好的支撑力，可用深插技术 一般选择柔韧性好或亲水性导丝以通过病变，有时可将球囊送置导丝顶端后数厘米处已获得附加的支撑力 病人深呼吸可使近端扭曲处拉直，易于导丝、球囊及支架的推进 小结（Ⅱ） 推送球囊、支架受阻时，可再送一根导丝，增加对近端扭曲血管的支撑力 短球囊及短支架更容易通过扭曲血管 由于导丝、球囊的支撑作用，近端扭曲血管失去原有的自然弯曲，可出现血管痉挛或夹层的假象，应避免认为是手术的并发症而加以处理 * * ΔP ： 跨病变压力阶差 r： 狭窄段最小管腔半径 η ： 血粘度 l： 病变长度 血流 = Gossman(1988) 53 无