抗心律失常药物临床试验评价.ppt

抗心律失常药物临床试验评价 王玉堂 解放军总医院心血管病中心 CAST cardiac arrhythmla suppression trial 心律失常抑制试验( CAST)在临床上引起了巨大震动。其结果表明,用I 类抗心律失常药物治疗心肌梗死后病人的室性早搏和非持续室速, 非但不能改善病人的预后, 反而显著增加了患者猝死和病死率。 我们从CAST 试验获取的启示为: (1) 使用抗心律失常药物, 不仅应减少或消除室性早搏或非持续性室速, 更重要的是改善病人的预后,降低猝死和总病死率。(2) 可减少室性早搏或非持续性室速的I 类抗心律失常药物并不平行地改善病人的预后,反而使病人预后恶化。(3) 室性早搏或非持续性室速对预后不是独立的预测指标。(4) 对心肌梗死或心力衰竭合并有室性早搏和非持续性室速的病人的治疗应针对预防基础心脏病的进展, 保护和改善心室功能, 而不是单纯“围剿”室性早搏或非持续性室速。 循证医学的基本含义 提出假设 良好的实验设计 严格控制的实施 试验结果的客观解读 试验结果的推广（不扩大化） Atrial Fibrillation Prevalence Future of Atrial FibrillationATRIA Study Controversy Rate Control and Anticoagulation versus Cardioversion and Rhythm Control Rhythm or Rate Control in AF AFFIRM试验－假设复律并维持窦律优于单纯室率控制 其中以AFFIRM试验的样本量最大, 最具代表性。AFFIRM试验是一项欧美多国多中心临床试验, 入选4060 例年龄≥65 岁或有其他危险因素的房颤患者, 随机分为抗心律失常药物复律组和控制心室率组, 平均随访3.5 年后, 两组的死亡人数分别为: 控制心室率组306 例、复律组356 例( P=0.058) ; 两组的次要终点, 包括缺血性脑卒中、严重出血及心脏骤停等差异亦无显著性。其它试验的主要结果与AFFIRM试验类似。此外, 这5 个试验中的3 个(AFFIRM、RACE 和STAF) 均发现复律组的血栓栓塞事件发生率有高于控制心室率组的趋势。 上述试验的结果表明, 假设的复律并维持窦律的优越性并未获证实, 而且控制心室率至少与复律和维持窦律相当,所以应将心室率控制列为持续性房颤的一线干预对策。 Rhythm or Rate Control in AF 现阶段房颤复律和药物维持窦律的总体疗效仍较差, 而房颤经导管根治技术则进步飞快, 初步的临床试验的结果表明, 经导管消融根治房颤在终点事件方面优于药物治疗。 对于某些特定患者的处理需要区别对待, 例如AFFIRM试验的亚组分析就表明, 对于年龄65岁的患者, 复律治疗要优于控制心室率治疗。 Maintenance of Sinus RhythmPharmacologic Class III Amiodarone Safety trial Sotalol Singh, Singh, Ezekowitz, et al. Ibutilide Dofetilide Class Ic Propafenone Flecainide Class Ia Procainamide Quinidine sulfate Disopyramide AF Efficacy: Maintaining NSR 6 Months Efficacy of Flecainide for PAF Interval Between Attacks Efficacy of Propafenone for PAF Time to First Attack CTAF Trial*: Maintenance of SR Amiodarone vs. Propafenone IR for AF The Prevention Investigation and Treatment: A Group for Observation and Research on Atrial arrhythmias (PITAGORA) trial Background 以控制复发性房性心动过速为目标， PITAGORA 研究主要观察因病窦行起搏治疗的病人，主要终点包括死亡、持续性房速住院、房速电复律和换用抗心律失常药。假设class IC antiarrhythmic drugs (AADs)不劣于 amiodarone。 Methods 随机分组2例病人用 amiodarone 2例病人用 IC AADs: propafenone or flecainide。176病人入组