抗心律失常药物的致心律失常作用_李广平.ppt

抗心律失常药物的致心律失常作用 李广平 天津医科大学第二医院心脏科 天津心脏病学研究所 2009-01-11 哈尔滨 抗心律失常药物的基本分类 Vaugham-Williams抗心律失常药物分类法 I 类药 具有局麻作用的膜抑制剂 II 类药 β-肾上腺素能受体阻滞剂 III类药 延长动作电位复极的药物 IV类药 钙离子通道阻滞剂 致心律失常作用的定义 致心律失常作用，致心律失常事件或致心律失常一般是指抗心律失常药物使病人的心律失常恶化或出现新的心律失常。 但实际上，确定临床的致心律失常作用并不是容易的事情，因为很难把疾病本身造成的心律失常和药物造成的致心律失常截然分开，特别是临床上有些心律失常本身即是随着疾病的发展而不断变化的。 根据定义，抗心律失常药物的致心律失常作用分成两个范围，其一是原先存在的心律失常加重，二是出现新的心律失常 。 抗心律失常药物的致心律失常作用 抗心律失常药物治疗心律失常的同时，具有致心律失常作用（arrhthmogenic effect， proarrhythmia）。 发现抗心律失常药的致心律失常作用始于60年代，但早在100多年以前人们就已经发现了洋地黄的致心律失常的作用。尽管致心律失常作用使用的其他名称较多，可仍然以抗心律失常药物的致心律失常作用一词为普遍接受。 抗心律失常药物致心律失常作用的机制 激动传导的异常（路径） 负性肌力作用可能促成致心律失常作用 对心律失常起源的作用和对正常激动起源的影响 对心脏传导系统的抑制作用 对自主神经的影响 其它影响的表现 抗心律失常药物导致心律失常的诊断 抗心律失常药物致心律失常的诊断并不容易，必须仔细综合分析病人的临床发病特点与应用抗心律失常药物之间的关系。 据报告，由抗心律失常药物引起的快速心律失常恶化占5～15％，其发生率与不用的药物有关。 由双异丙吡胺、奎尼丁和普鲁卡因酰胺引起的致命性心律失常，如尖端扭转性室性心动过速，其发生率不足2～3％，由氟卡胺诱发的严重室性心律失常比慢心律和室安卡因高，有持续性室速和器质性心脏病史的病人较正常心脏、无持续性室速史者的致心律失常发生率高 。 诊断药物引起的致心律失常所根据的条件 原有心动过速发作更为频繁，持续时间延长 室性早搏较原先增加4倍，成对或连发的室早以及短阵室速平均每小时增加10倍 首次出现持续性室性心动过速 原有过缓性心律失常的间歇延长或心动过速等快速性心律失常的频率加快，频率加快至少要表现为平均周期缩短10％ 非持续性室性心动过速变为持续性室速 出现多形性VT或TDP，或VT的QRS波加宽 室上性心动过速伴传导阻滞 出现致命性心律失常 原有传导阻滞的加重或新出现传导阻滞 心脏停搏 致心律失常作用的发生率 很难笼统地说明抗心律失常药物的致心律失常发生率，有报告认为是5~10%。不同药物的发生率并不相同，用药过程中的不同时期的发生率也不相同，必须针对每一种药物的不同服药阶段进行仔细的观察。 一般观察致心律失常作用是分成急性药物试验期和维持治疗期进行，不同的药物其观察方法略有不同。根据Horowitz和Podrid的研究每种药物的致心律失常发生率有所不同，可能与病例选择和药物剂量差异有关 抗心律失常药物致心律失常作用发生率 Ia 奎尼丁 15％ 普鲁卡因酰胺 9％ 双异丙吡胺 6％ Ib 英卡胺 15％ 室安卡因 8％ 美西律 7％ “伊步立特2mg”转复房扑时诱发长QT和Tdp 奎尼丁导致的尖端扭转型室速 抗心律失常药物致心律失常作用的临床类型（1） 致心律失常的临床类型：复杂多样 据报告，抗心律失常药几乎可以导致各种心律失常，按Bigger，David和Sahar三氏总结的心律失常类型，分成过缓型和过快型两大型 抗心律失常药物致心律失常作用的临床类型（2） 1. 过缓性心律失常 a.窦性心动过缓 窦性心动过缓加重 窦房传导阻滞 窦性停搏 b.房室传导阻滞 房室结阻滞 希－蒲系统阻滞 室内阻滞 非抗心律失常药物的致心律失常作用 抗心律失常药分类以外的抗心律失常药: 腺苷、洋地黄、安他唑啉、阿托品、异丙基肾上腺素、钾镁盐、黄连素、中药制剂、牛黄酸、……。 关注其致心律失常作用 非抗心律失常药物的致心律失常作用： 抗肿瘤药物、西米替丁、抗抑郁药、大环内酯类抗生素、奎诺酮类抗生素、利尿剂、茶碱类药物、……。 普尼拉明（心可定，双苯丙胺）诱发的多形性VT 1例慢性呼衰、肺心病患者，持续服地高辛（死亡） 肥厚型