支架断裂致反复心梗的处理_许骥.ppt

宣武医院 心脏科 许骥 郝恒剑 患者情况 男性，53岁，主因：间断胸痛1年，持续不缓解3小时入院。 既往：高血压7年，未正规服药，血压控制不理想。否认糖尿病史及冠心病家族史。 吸烟史30年，20支/天。少量饮酒。 入院情况：BP：120/70mmHg，HR：90次/分。 ECG：窦律，V1~V6 ST段抬高0.2~0.5mV 诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Killip II 级，高血压 急诊冠脉造影及支架植入 冠脉造影显示LAD近段发出对角支后闭塞。球囊扩张后LAD再通，近中段长病变。于近中段植入药物支架2枚。术后患者胸痛缓解，术中给予普通肝素7000u，静脉注射。术后给予依诺肝素抗凝及阿斯匹林、波立维抗血小板治疗。 PCI术后治疗 术后患者无胸痛，可平卧，心率、血压平稳。术后第4天转出监护室，术后第10天停用依诺肝素后出院。 出院后情况 出院后服用波立维75mg Qd，1年后停用。此后继续服用阿斯匹林100mg Qd；及硝酸酯类、他汀、比索洛尔、ACEI治疗。 出院后复查血常规正常，血脂达标。 出院后病情一直平稳，直至16个月后第二次入院。 第二次心梗入院 患者于支架植入16个月后于休息状态下突发心前区闷痛，持续2小时不缓解。再次来我院急诊就诊。 第二次入院时情况 BP：140/80mmHg，HR：95次/分。双下肺湿罗音。 ECG：窦律，V1~V6 ST段抬高0.3~0.4mV 入院实验室检查 WBC 8.2×109，PLT 294×109 TnI (-) TCH 4.12mmol/L，TG 1.34mmol/L，LDL 2.79mmol/L 肌酐 67umol/L 第二次入院诊断 冠心病 急性复发前壁心肌梗死 心功能Killip II 级 高血压病 第二次入院处理 急诊给予： 静脉滴注硝酸甘油 阿司匹林300mg口服 氯吡格雷300mg口服 准备再次行急诊PCI。 第二次急诊PCI 冠脉造影显示LAD近中段原支架内血栓形成。单纯球囊扩张后LAD再通，支架部位残余狭窄不明显，故未再植入支架。术后患者胸痛缓解。术中给予普通肝素7000u，静脉注射。术后给予依诺肝素抗凝及阿斯匹林、波立维抗血小板治疗。 第二次PCI术后治疗 术后患者无胸痛，可平卧，心率、血压平稳。术后第5天转出监护室，术后第9天停用依诺肝素后出院。 第二次出院后情况 患者第一次PCI后服用波立维1年内无血栓事件发生，停药后出现支架内血栓，考虑迟发支架血栓形成，可能为内皮化不全导致。故第二次PCI后即使未再次植入支架，仍建议患者服用波立维，并建议终生服用。 出院后病情平稳，患者因担心自己病情，于第二次PCI后1个月去阜外医院复查冠脉造影。 第二次PCI后造影复查 冠脉造影显示LAD近中段原支架无残余狭窄，血流通畅。未再进行干预。建议患者行IVUS检查，患者拒绝。继续门诊服药。 造影复查后情况 患者继续遵医嘱服用波立维75mg Qd，AP100mg Qd，其它药物同第一次出院后。 患者病情一直平稳，多次复查血常规、血脂均正常。直至第三次心梗入院。 第三次心梗入院 患者于第二次PCI后半年于夜间睡眠中再次发生心前区闷痛，持续3小时不缓解。再次来我院急诊就诊。 第三次入院时情况 BP：120/80mmHg，HR：90次/分。双下肺湿罗音。 急诊ECG：窦律，V1~V4 QS波，ST段抬高0.1~0.2mV 入院实验室检查 WBC 6.5×109，PLT 242×109 TnI (-) TCH 4.28mmol/L，TG 1.62mmol/L，LDL 2.06mmol/L 肌酐 54umol/L 第三次入院诊断 冠心病 急性复发前壁心肌梗死 心功能Killip II 级 高血压病 第三次入院处理 急诊给予： 静脉滴注硝酸甘油 阿司匹林300mg口服 氯吡格雷300mg口服 准备再次行急诊PCI。 收入ICU后患者症状完全缓解，ECG ST段回落，故未行急诊PCI。 第三次入院后情况 入院后给予硝酸甘油静点48h后改为异舒吉静点。 给依诺肝素 iH 10天 阿斯匹林100mgQd，波立维75mg Qd 入院后一直未再有心绞痛发作，可平卧。 ECG：V1~V5 T波浅倒。 TnI峰值3.4ng/ml。 入院1周后行冠脉造影。 第三次心梗后造影 冠脉造影显示LAD血流通畅，支架近段可疑断裂。 病情分析及处理策略 造影发现可疑支架断裂，患者始终存在迟发血栓风险。本次在服用波立维75mg Qd情况下再次心梗，不能除外存在氯吡格雷抵抗。经血小板聚集率发现该患者存在氯吡格雷抵抗。故维持量增加为150mg Qd。 鉴于迟发血栓风险较高，不适合再次PCI。建议CABG。 CABG及术后