放射治疗晚期损伤.ppt

放射治疗晚期损伤－申文江 北京大学第一医院 放射治疗晚期损伤 申文江 北京大学第一医院 100034 放射治疗目的 根治与姑息治疗恶性肿瘤，提高局部控制率 在提高局部控制率与减少正常组织损伤之间寻找平衡点 放射治疗目的 治愈原发恶性肿瘤，减少复发和转移 观察与防治正常组织晚期损伤，以及是否因放疗诱发新的癌症 出现新的症状与体征，必须鉴别是肿瘤复发转移，还是放疗损伤，或继发癌 放射治疗的矛盾 放射治疗癌症的根治剂量，超过周围正常组织耐受剂量，造成 ——癌症根治困难 ——正常组织损伤 放射治疗晚期损伤的靶器官 放疗晚期损伤的靶器官，最终是血管系统的上皮细胞 大部份永久损伤的基础病变是循环的损伤 血管出现过早的和进行性的老化及癍痕化，即动脉硬化 放疗损伤分类—早期反应 放疗分急性反应与晚期损伤，以表达不同时间的种类 急性反应为早期副作用，从放疗开始至放疗结束几周之内。一般为可逆性，停止放疗后短期内康复 急性反应组织包括口腔粘膜、上皮、睾丸、骨髓和脾 α /β 比值＞6，对分次剂量变化不太敏感 放疗晚期损伤 一般在放疗结束后3－6个月内出现,甚至在数年之后出现，取决于受累细胞周期长度及细胞群耗歇所需时间 晚反应组织包括肺、肾、心、脑、脊髓 α /β 比值为2－3，对分次剂量变化很敏感，不同的分次剂量使等效总剂量变化很大 常见的放疗的急性反应 皮肤、消化道反应，骨髓抑制，白细胞、血小板迅速减少，红细胞降低。可能在3周内缓解 骨髓副作用有累积作用，反复放化疗后，可能最终发生骨髓发育不良（myelodysplazia) 消化道急性反应会使晚期损伤增加 晚期放射损伤的发病机理 晚期放射损伤相关因素：放射线类型、总剂量、照射野 晚期放射损伤机制：血管内皮壁的损伤，或受累细胞同原染色体直接损伤 染色体损伤的危害：是几年后发生继发癌的原因；部分骨髓发育不良综合征的原因 部分组织的放射损伤无法修复：骨细胞死亡后骨质疏松，唾液分泌细胞死亡引起口干，血管损伤引起组织缺血损伤及功能不全 放射造成组织损伤 动脉 骨 皮肤 致癌作用 骨髓发育不良 放射治疗损伤的观察指标 TD5/5和TD50/5 放疗的体积和剂量、全部或部分器官，在剂量－体积直方图上表现是否出现损伤 线性二次议程方程α /β 比，代替了名义标称剂量、时间－剂量因子及累积放射效应 放射治疗与综合治疗 临床使用的放疗剂量一般是安全的，但与其他治疗方式联合时，可能引进不同器官的严重晚期作用 组织损伤－动脉（1） 大多数部位的晚发放射综合征是放射引进的广泛过早血管老化、动脉硬化和血管梗阻，导致组织死亡和瘢痕化 放射损伤主要是中小动脉，大动脉发生狭窄 动脉改变相似于慢性进展的动脉硬化，动脉壁瘢痕化 组织损伤－动脉（2） 大动脉损伤首先出现在滋养大动脉的小动脉梗阻 放射会加速自然发生的动脉硬化 诱发动脉硬化的因子：最大剂量、射线、能量和照射野大小 动脉硬化症状与射线诱发肿瘤间隔1－29年 组织损伤－动脉（3） 血管造影可见动脉壁薄弱，甚至产生动脉瘤 头颈肿瘤放疗至颈动脉，大约8年后出现颈动脉狭窄 大动脉放射损伤的潜伏期长 放射到冠状动脉，10年后冠心病危险明显增加 放射损伤动脉，严格限制在照射靶区内，组织学表现与动脉硬化无区别 组织损伤－动脉（4） 有动脉硬化危险因素的病人，更易发生动脉放射损伤 脑、皮肤、骨、心、肺、眼、脊髓、肌肉的晚期放射损伤，都发生在血管损伤的基础上。大部分甚至全部都是放疗后缺血、细胞死亡，组织广泛纤维化，瘢痕形成 放疗后小动脉细胞壁的损伤比例，随时间增加而增加 骨组织损伤 放射线引起骨损伤：骨的供血血管损伤及骨细胞损伤 早期新骨不再制造，骨折不能愈合，骨质疏松 根治性放疗后可有放射性骨坏死 放疗后可有骨髓发育不良 骨损伤都发生在靶区内 皮肤损伤 放射线对皮肤长期作用，局部皮肤老化萎缩 皮肤局部放射性烧伤，皮肤和皮下组织发生坏死性溃疡 诱发皮肤癌 皮肤被照射部位容易发生过敏反应 放疗区内皮肤开放性病灶不能用抗生素，否则会延迟愈合 致癌作用 辐射致癌，与剂量大小及损伤程度无关 男性多 放射线致癌潜伏期5－13年，高峰在5－10年间 放射线致癌危险持续终生 骨髓发育不良 放射损伤骨髓造血系统中白细胞、血小板、红细胞系的干细胞DNA 与放疗剂量有关，剂量大，损伤大 联合烷化剂，加重损伤 器官放射损伤 脑 脊髓 头颈：眼、腮腺、甲状腺、齿下颌骨 胸：肋骨、神经、肺、心、乳腺 腹、盆腔：肝、肾、肠、输尿管 脑放射损伤（1） 脑良性肿瘤放疗后，38％发生迟发性放射反应，包括视力减退、垂体功能障碍，脑组织损伤、继发癌等 颅内肿瘤放疗晚期损伤原因：血管壁损伤及细胞染色体损伤，继发血管梗阻及细胞萎缩死亡，局部坏死 脑放射损伤（2） MRI已制定出