中分子毒素的清除方法与临床预后.doc

中分子毒素的清除方法与临床预后 ? 298?临床内科杂志2011年5月第28卷第5期JClinInternMed,May2011,Vol,28,No.5 中分子毒素的清除方法与临床预后 李志莲史伟 [中图分类号]R459.9[文献标识码]A [关键词]尿毒症;中分子毒素;对流; [DOI]10.3969/j.issn.1001-9057.2011.05.003 高通量透析 维持性血液透析患者生活质量和生存率的提高, 有赖于充分的血液透析治疗.血液透析的充分性是指 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平给予的透 析剂量.目前关于最佳的透析剂量没有一个标准.尽 管尿素Kt/V作为衡量小分子清除充分性的最常用指 标广泛用于临床,但HEMO研究表明,高剂量与标准 剂量透析相比,并没有改善患者的总体预后¨.另 一 方面,DOPPS研究结果也不能解释为什么在日本血 液透析患者平均Kt/V明显低于美国的情况下,生存 率却如此之高E33.HEMO亚组分析提示,以B:一微球 蛋白为代表的中分子毒素的清除可降低血透患者的死 亡率J.这使人们认识到,影响患者生存质量和存活 率的除小分子毒素外,还存在中大分子毒素或目前尚 不认识的毒素.我们对中分子毒素的特点,主要中分 子毒素对心血管并发症的影响及中分子毒素的清除与 临床预后作一综述. 中分子学说 Babb和Scribner最先注意到腹膜透析患者虽然 小分子物质清除不佳,但临床症状轻,也不容易发生周 围神经病变,提示较大分子量的物质参与了尿毒症的 各系统损害,而在腹膜透析患者得到了较好的清除,因 而提出平方米.时间假说,推测中分子物质清除的 重要性.随着进一步对中分子毒素的研究,人们对它 的病理生理作用产生了怀疑,而将注意力再次转向小 分子毒素.20世纪70年代进行的全国合作透析研究 ? 综述与讲座? (NCDS),是一项经典的关于尿素清除与预后关系的 前瞻性研究.NCDS的结果表明,高浓度的尿素氮与 血液透析患者的死亡率相关.根据NCDS的结果,临 床实践指南将相当于单室动力学模型Kt/V尿素值为 1.2的最小给予透析剂量作为一个标准,也成为今天 评价血液透析充分性的重要指标.然而,2001年结束 的HEMO研究…和2009年结束的MPO研究发现, 采用高剂量的透析治疗或高通量的透析器,与低剂量 的透析治疗或低通量透析器相比,均不能降低患者的 全因死亡率,提示小分子毒素的清除并不足以成为评 估患者转归的金标准,因而引起人们对中分子毒素的 重新认识和重视. 中分子毒素的成分 2003年欧盟尿毒症毒素协作组(EUTox)通过质 谱测定法,HPLC,代谢计数法以及基因组学等对90多 种尿毒症潴留溶质根据分子量进行分类及毒性分析 (见表15),将分子量gt;500Da的物质归为中分子物 质,并提出了22个尿毒症中分子毒素,此后又发现了 10多个(见表2),这些物质在体内呈多室分布,传 统的血液透析方法不能清除. 中分子毒素与尿毒症心血管并发症 近期有研究表明,小分子水溶性复合物的清除与 尿毒素患者急性死亡事件密切相关(如高钾,低钠 等),而蛋白结合物与中分子毒素对于慢性心血管并 表1尿毒素的分类,特点及毒性 基金资助:广东省医学科研基金(B2009003) 作者单位:510080广州,广东省人民医院肾内科广东省医学科 学院 通讯作者:史伟,E-mail:weishi～gz@126.eom 临床内科杂志2011年5月第28卷第5期JClinInternMed,May2011.Vo1.28,No.5 表2尿毒症中分子毒素 注:A组为欧盟霉物作用小组(EUTox)2003年提出,B组为2003年 以后新发现的中分子毒素;AGEs和AOPPs的分子量取决于所结合的 配体 发症发挥着更重要的作用J.至今为止,已经发现多 种中分子毒素与心血管事件相关,其机制可能与促炎 症,损伤内皮功能,促进血管平滑肌细胞增生或促凝作 用相关.尿毒症中分子毒素的心血管损伤效应,见 表3. 1.13:-微球蛋白:1968年,Berggrad和Beam分离 出132-微球蛋白,分子量为11.8KDa.132-微球蛋白由 所有能表达MHCI类抗原的细胞产生,是MHCI类分 子的轻链.当肾小球滤过率下降时,血清132-微球蛋 白水平增高.目前临床上常用血p一微球蛋白作为评 估血液透析中分子毒素清除充分性的指标.与血尿素 氮不同,血132-微球蛋白水平不受饮食因素影响,有利 于判断伴低尿素水平的营养不良HD患者的透析充分 性.但是B-微球蛋白受炎症因素影响,到目前为止, 尚无理想的评估中分子毒素清除充分性的标志物. 血液透析时问gt;13年的患者,100%存在淀粉样 变.透析患者血中高水平的132-微球蛋白,其危害不 仅仅在于导致腕管综合征和侵蚀