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第五章 神经系统疾病 第一节 脑梗死 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。脑梗死相当于中医学“中风”的范畴。 一、诊　　断 (一)诊断依据 1、症状与体征 多见于中年以上，多数有高血压、糖尿病、心脏病或高血脂病史，有的己发生过TIA或卒中，通常急性起病，在数小时内发展达高峰，一部分患者于清晨醒转时发觉异常，可有病侧头痛，很少以剧烈头痛、呕吐起病。主要有以下4类： (1)大动脉闭塞所致脑梗死 可有同一动脉系统的TIA病史，少数病人在起病后24小时持续恶化或呈阶梯状加重。不同大动脉闭塞的具体症状、体征如下： ①颈内动脉闭塞：常见症状为对侧偏瘫、偏身感觉障碍，可有失语，可出现特征性的病变，即同侧一过性视力障碍和霍纳征。眼动脉分出之前闭塞，临床上可无任何症状，或可表现为TIA，或进展型或完全型卒中。 ②大脑中动脉闭塞：主干闭塞时，出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球受累还可出现失语，梗死面积大、症状严重者，可引起颅高压、脑疝、昏迷、甚至可导致死亡。皮质支闭塞时，偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受累可有失语，非优势半球受累可出现对侧偏侧复视症等体象障碍。深穿支闭塞时，出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失语。 ③大脑前动脉闭塞：近端阻塞时可无症状。前交通支以后阻塞时，出现对侧下肢运动及感觉障碍，排尿不易控制。深穿支闭塞时，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时，可出现淡漠、欣快等精神症状及双侧脑性瘫痪。 ④大脑后动脉：常见对侧同向性偏盲(有黄斑回避)及一过性视力障碍如黑蒙等。优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、失读、失认、失写等症状：非优势半球受累可有体象障碍。深穿支阻塞累及丘脑和上部脑干，出现丘脑综合征、锥体外系症状等，还可出现动眼神经麻痹、小脑性共济失调。 ⑤椎一基底动脉：常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、球麻痹、意识障碍、常迅速死亡。脑桥基底部梗死可出现闭锁综合征。 ⑥小脑下后动脉：此处梗死又称延髓背外侧综合征或韦伯综合征 临床表现为突然眩晕，恶心呕吐，眼球震颤，吞咽困难。病灶侧软腭及声带麻痹，共济失调，面部痛觉温度觉障碍。霍纳综合征，对侧半身痛觉温度觉障碍。 (2)心源性脑梗死 以年轻成人较多见，都突然起病，可阶梯状加重。常有其他脑动脉的 TIA、卒中史或体循环栓塞史。存在心源性栓塞的病因。症状视栓塞部位而定。 (3)腔隙性脑梗死或小动脉闭塞性脑梗死 发展相对缓慢，有的可在长达36小时期间逐渐加重而达顶峰，梗死体积小，按发生部位出现特异的局灶症状，可分为： ①单纯运动性中风：对侧面、臂、腿、足、趾瘫痪，为内囊后肢或桥脑、中脑腹侧小梗死。 ②单纯感觉性中风：对侧身体的感觉异常，见于腹外侧丘脑腔隙。 ③共济失调性偏侧轻瘫：对侧臂、手共济障碍伴腿轻瘫，见于腹侧桥脑梗死。 ④构音障碍一笨拙手：言语不清和对侧手的活动障碍，为腹侧桥脑或内囊膝的梗死。 ⑤伴表达失语的偏侧轻瘫：内囊膝和前肢梗死累及邻近放射冠的白质。 (4)其他原因的脑梗死非动脉硬化性血管病、血液病、血凝异常等少见病因所致的缺血中 风。 2、辅助检查 (1)CT检查 CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使脑室受压、变形及中线结构移位，但脑梗死起病4～6小时内，只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶，后颅凹梗死不易为CT显现，皮质表面的梗死也常常不被CT察觉。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。出血性梗死CT表现为大片低密度区内有不规则斑片状高密度区，与脑血肿的不同点为：低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状。 (2)常规检查 血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查，有条件者可进行动态血压检查。胸片应作为常规以排除癌栓，并可作为以后是否发生吸入性肺炎的诊断依据。 (3)特殊检查 经上颅多普勒(TCD)、颈动脉彩色B超，超磁共振血管造影(MRA)，数字减影全脑血管造影(DSA)、颈动脉造影，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。 (二)中医证候分类 结合临床，中经络者分为肝阳暴亢、风火上扰，痰热腑实、风痰上扰，风痰瘀血、痹阻脉络，阴虚风动和气虚血瘀等证型。中脏腑者分为风火上扰清窍，痰热财闭清窍，痰湿蒙塞心神和元气败脱、心神散乱等证型。 二、治 疗 (一)一般治疗 (1)生命体征(如体溫、脉搏、呼吸、血压及意识、瞳孔)监护。 (2)保持安静，卧床休息。 (