朱国英_pci与上消化道出血.ppt

出血并发症的防治 — 制定 ACS 治疗策略的新目标 ACS 治疗中必须考虑的平衡 严重出血的院内死亡率 基于出血的 30 天死亡事件 ESC 指南中出血分级标准 出血导致发病率 / 死亡率较高的可能机制 因激活凝血系统而引起缺血事件反弹 发生出血事件后停止抗血栓治疗 低血压或输血的不良反应 出血和不良转归的常见危险因素 输血可能是导致死亡的因素之一 PCI 后输血： REPLACE 2 研究 1 年死亡率 输血患者 1 年死亡率也增加 经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为 4.26 （95% CI = 2.25 ~ 8.08，P 0.0001） ACS 患者肾功能状态与院内死亡及出血发生率的关系 MDRD 公式计算肾小球滤过率 (GFR) GFR 按 MDRD 公式计算 GFR（ml / min / 1.73m2）= 170 ×（Scr）0.999 ×（年龄）－ 0.176 ×（白蛋白）＋ 0.318 ×（0.762 女性）×（1.180 黑人） 通过 MDRD 公式*计算调查人群中肾小球滤过率（eGFR）的分布情况 Outcomes According to Degree of Renal Function Impairment in NSTE – ACS Patients in GRACE Registry ( N = 11,774 ) GRACE 研究中 LMWH 对不同肾功能患者30 天死亡率的影响普遍优于 UFH GRACE 研究中使用 LMWH 的不同肾功能患者主要院内出血事件的影响普遍少于 UFH In-hospital Mortality or Bleeding According to the Level of CrCl in Patients Treated with UFH or LMWH OASIS - 5 研究： 肌酐清除率与 9 天大出血发生率之间的关系 OASIS – 5 试验:出血与死亡率的关系 肾功能不全患者使用 LMWH 需注意蓄积效应 普通肝素清除途径 大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 肾脏清除 LMWH 主要通过肾脏清除 肾功能不全时，GFR ? 导致 LMWH 不易被清除，在体内产生“蓄积效应” “蓄积效应”引发 LMWH 的安全性问题 关于慢性肾脏疾病患者的建议（1） 对每位 NSTE-ACS 住院患者计算 CrCl 和 / 或 GFR（ⅠB）；需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能有低于预期的 CrCl 和 GFR 水平（ⅠB） 无禁忌证的情况下，CKD 患者应该接受与其他患者相同的一线治疗（ⅠB） 对于 CrCl 30 ml / min 或 GFR 30 ml · min / 1.73 m2 的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用（Ⅰ C） 关于慢性肾脏疾病患者的建议（2） CrCl 30 ml / min 或 GFR 30 ml · min / 1.73 m2 时，建议使用 UFH，根据 aPTT 调整剂量 （Ⅰ- C） 肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白 Ⅱb / Ⅲa 受体抑制剂；依替巴肽和替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估 （Ⅰ- B） CrCl 60 ml / min 的 CKD 患者发生缺血事件的 很高，因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和运重建术（Ⅱa - B） 建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险（Ⅰ- B） 新 观 点 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE - ACS 的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高 预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 出血的风险分层应当成为决策过程的一部分 PCI后低血压和出血并发症 原因: — 冠脉穿孔致心包填塞 — 腹膜后血肿 — 肾周血肿 — 穿刺部位血肿（髂动脉或肱动脉血肿） — 消化道大出血 Heart, 2003, 89: 1003 Mortality MI Stroke Major bleeding Severe Moderate Normal / minimally impaired * * * * * Patients percent * * *P 0.001 European Heart Journal, 200