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权衡利弊,择优选择抗血小板药物 刘 鸣 四川大学华西医院神经内科 2009年6月 抗血小板制剂 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林 ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 不经消化道给药: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得） 二级预防有证据指南推荐的常用抗血小板药物 从证据到临床决策 原始临床研究(病因、诊断、治疗、预后等的各种) 系统评价/Meta-分析、HTA 临床实践指南(桥梁) 医生的临床经验 临床决策 病人的需要 社会文化因素 选择药物的基本原则 个体化治疗要考虑的问题： 疗效? 风险？ 使用方便(依从性)？ 价格承受能力 病人的价值观和对治疗的期望？ 二级预防有证据指南推荐的常用抗血小板药物 阿司匹林 个体化治疗要考虑的问题： 疗效? 最早证明有效, 但疗效欠理想 风险？ 出血,胃肠道症状,过敏 使用方便(依从性)？好 价格承受能力? 便宜 病人的价值观和对治疗的期望？ 氯吡格雷 个体化治疗要考虑的问题： 疗效? 疗效较阿司匹林好 风险？ 出血较少,胃肠道症状较少 使用方便(依从性)？好 价格承受能力? 较贵 病人的价值观和对治疗的期望？ CAPRIE: 与ASA相比氯比格雷降低住院率，长期获益更多，安全性相当* 阿司匹林与双嘧达莫缓释剂 个体化治疗要考虑的问题： 疗效? 疗效较单用阿司匹林好 风险？ 出血与胃肠道症状较少,头痛较多 使用方便(依从性)？每天口服2次, 较不方便 价格承受能力? 较贵 病人的价值观和对治疗的期望？ PRoFESS 预防卒中再发的研究 结论: 疗效: 在预防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林联合双嘧达莫与氯吡格雷无显著差异 不良反应: - 阿司匹林联合双嘧达莫颅内出血高于氯吡格雷(P=0.0055) - 阿司匹林联合双嘧达莫: 头痛较多 阿司匹林+氯吡格雷(房颤,高危者) 个体化治疗要考虑的问题： 疗效? 疗效较单用阿司匹林好 风险？ 出血增多 使用方便(依从性)？较好 价格承受能力? 较贵 病人的价值观和对治疗的期望？ 何时开始? 1 多数患者尽早 2 有出血转化者: 酌情,大约数周后 病例 男性，80岁，因右侧上下肢无力，言语不清3小时入院有高血压20年，冠心病房颤10年，LDL-C 3.9mmol/L, 彩超：左颈内动脉斑块 3.5小时：第1次CT无脑梗死灶 4.5小时：第2次CT脑梗死灶内出血，梗死灶占2/3MCA供血区 诊断：急性脑梗死（左MCA),大动脉型，心源性 卒中指南 二级预防的抗血小板治疗： 1、阿司匹林 50 - 300 mg/d,长期服用（A）。不耐受时用 2. 氯吡格雷75mg/d（A），或 3. 阿司匹林+潘生丁缓释剂 Bid 系统评价、Meta-分析培训信息 短训班 时间：每年6月底或7月初（暑假前），3天左右 地址：成都市四川大学华西医院中国循证医学/Cochrane中心, 邮编: 610041 目的：掌握完成系统评价、Meta-分析的方法及相关知识和技术，了解临床试验设计与实施方法 培训形式：课堂讲授、讨论、上机练习 培训信息来源： 联系人：卫茂玲 028负责人：刘鸣 * * * * 阿司匹林 阿司匹林 ＋ 氯吡格雷 缓释双嘧达莫 与阿司匹林复合剂 阿司匹林 氯吡格雷 权衡各种抗血小板药物的利弊 阿司匹林 阿司匹林 ＋ 氯吡格雷 缓释双嘧达莫 与阿司匹林复合剂 阿司匹林 氯吡格雷 BMJ. 2002;324:71-86. 2.0 抗血小板更差 0.5 1.0 1.5 500-1500 mg 34 19 160-325 mg 19 26 75-150 mg 12 32 75 mg 3 13 Any aspirin 65 23 抗血小板更好 阿司匹林剂量 研究数 OR*(%) Odds Ratio 0 * Odds reduction. Treatment effect P.0001. 增加阿司匹林剂量不能进一步减少血管事件发生率 Antithrombotic Trialists’ Collaboration 1. Bhatt et al. Am Heart J 2000; 140: 67–73 累积事件发生率: 因缺血* 或出血**再次入院1 ASA = 乙酰水杨酸 * 短暂性脑缺血发作，心绞痛，外周动脉疾病 **胃肠道、中枢神经系统或者其他出