某新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）.docx

ⅩⅩ市新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）（征求意见稿）第一章 总 则第一条 根据《ⅩⅩ市城乡居民大病保险实施意见（试行）》制定本实施细则。第二条 建立新型农村合作医疗（简称新农合）大病保险制度坚持以人为本，统筹安排；积极探索，全面试行；政府主导，专业运作；风险共担，持续发展；统筹城乡，统一政策；政策衔接，即时结报；强化监管，提升服务的原则。第三条 新农合大病保险实行市级统筹，在全市范围内，参加新农合的农村居民可作为大病保险的参保人（以下统称参保人）。全市统一资金管理、统一工作制度、统一筹资标准、统一补偿比例。第四条 ⅩⅩ市新型农村合作医疗管理服务中心（以下简称市合管中心）负责本行政区域内新农合大病保险的组织管理和监督检查工作。第二章 服务机构第五条 ⅩⅩ市合管中心为参加新农合大病保险的参保人统一向保险公司投保，由承保的保险公司按照协议和本细则要求及时做好大病保险补偿服务工作。第六条 承保的保险公司向市合管中心及各县（市、区）市合管办派出业务人员，采用合署办公的形式开展新农合大病保险的管理与服务，提供一站式服务，提高理赔服务的质量和效率。第七条 合管中心授予承保保险公司一定的新农合系统操作权限，承保保险公司实时监控、及时掌握参保人就医和诊疗费用发生情况，对新农合大病保险补偿凭证进行审核和结算，并采取针对性的管理和干预措施。第八条 合管中心组织承保保险公司与定点医疗机构签订合作协议，规范医疗机构和医务人员的服务行为。支持并授权 保险公司对医疗过程进行风险管控的一系列措施和行为。承保的保险公司应建立审核辑查队伍，对医疗机构的诊疗服务情况和参保人的情况进行监督，并及时通报发现的问题，对审核辑查出的医疗机构、医务人员或参保人的违规情况，合管中心要认真核实，按照协议及新农合管理的有关规定处理。第九条 承保的保险公司要充分利用在全国各地与医疗服务机构的合作优势，对转省级或省外就医的特殊疾病，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，使转诊患者能够及时得到合理诊治，有效解决“看病难”问题；对参保人在异地就医情况进行事中监控、核实就医事实、开展异地就诊医疗费用预审等监督工作。第十条 新农合大病保险资金筹集、参保管理、业务流程与新农合基本一致（见附件1：新农合大病保险流程）。第三章 资金筹集管理和用途第十一条 新农合大病保险资金以原新农合统筹县（市）区为单位筹集，原则上按照每年度每参合人口30元的标准从统筹县（市）区新农合基金累计结余中列支；结余不足或没有结余的统筹县（市）区，从年度新农合统筹资金中予以安排，切块列支。第十二条 商业保险机构承办新农合大病保险，大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户；年度内发生的亏损全部由乙方承担，但次年在制订方案时可根据实际情况提出调整意见。第十三条 资金用途及合规费用范围（一）资金用途：1.支付新农合大病保险合规可补偿费用；2.支付大病保险合同约定的商业保险机构运营成本和合理盈利。（二）合规费用范围：原则上与新农合基本医疗保险同步确定，参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。第十四条 各县（市）区参保费于每年的4月20日前统一汇划到市财政专户。第四章 补偿标准与补偿办法第十五条 起付线：新农合大病保险起付线为7000元，起付线每参保年度内只扣减一次。第十六条 合规可补偿费用计算公式新农合大病保险合规可补偿费用=[参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线]×分段补偿比例。 新农合大病保险合规可补偿费用实行“分段不分次累计计算”，累计产生的合规医疗费用达到那个段就按相应补偿比例计算。可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。第十七条 大病保险分段补偿比例大病保险合规可补偿费用分段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）费用分段补偿比例7000-20000元50%20000-40000元55%40000-65000万元60%65000万元-100000元65%100000元以上70%参加新农合大病保险的参保人，在参保年度内在新农合定点的医疗机构住院，在新农合规定的病种、诊疗项目、用药目录及服务价格内发生的医药费用，按以上补偿比例进行补偿，年度累计补偿最高限额20万元。每一保险年度内，参保人累计赔付达到最高限额的，在本保险年度内承包保险公司对该参保人的保险责任终止。第