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医学导论 临床诊断与治疗(Clinical diagnosis and therapy) 王 顺 （wangss3435@） 西安交通大学医学院第一附属医院心内科 学习内容 1、临床诊断的思维过程及特点 2、临床诊断思维的原则和方法 3、临床治疗方案选择的思维过程 4、常用治疗方法及其评价 5、如何减少医疗纠纷 （沟通技巧） 病案举例 1 男性，34岁，因患急性（ 血源性） 肠梗阻而实施了肠切除手术（切除肠管约1m左右）。术后约半个月，又一次出现急性肠梗阻症状，二次入院后，检查发现已经出现了腹膜炎征象，不得不再次开腹，见有近2m的肠管已经变色，失活，无奈，又将坏死肠管切除。二次手术后病人恢复良好，约2个月后生活、工作基本正常。 但是，病人的精神状态一直没有完全复原，食欲不振，全身乏力，睡眠欠佳。经常自我感觉口周或四肢末梢麻木，蚁走感，伴有肌痛；时有腹部痉挛性疼痛，可以自行缓解。其后不久，经常出现小腿肌肉抽筋、尤以夜间为重。在此期间，又出现了心悸，心律不齐，烦躁，焦虑，毛发脱落，指（ 趾） 甲变脆等不适症状，以至影响正常工作。 病案举例 1 为此，曾前后到3-4所医院就诊，病人经过了近1年的周折，得到的诊断有“末梢神经炎”、“神经衰弱”、“颈椎病”、“上肢风湿性血管肌炎”、“隐性高血压”、“冠心病”等，经种种治疗（具体不详），始终未见明显好转。 考虑疾病的诊断是什么？ 一、临床诊断的思维过程及特点 1、什么是诊断？ 诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查，从而对疾病所提出的概括性的判断。 实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应该具备正确的临床诊断思维方法。 诊断重要性 正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，我们医生对于诊断都十分重视。 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。 希波克拉底（Hippocratic）是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方“医学之父”，他曾说“医学家就是哲学家”。 2、临床诊断思维的一般过程 ☆ 临床诊断思维的一般过程 1、搜集临床资料 1、搜集临床资料 要求在资料的采集过程中，必须要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。 2.归纳分析资料，提出初步诊断 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。 初步诊断带有主观臆断的成分，由于受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受到限制。故其只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。 3、验证或修正诊断 3、验证或修正诊断 临床诊断是一个反复的、动态的过程，这就要求我们根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出正确的诊断。 诊断过程小结 临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。 “感觉到的东西不一定完全理解它，理解了的东西可以进一步去感觉它” 1、将表现出的症状归类、归因 失眠、多梦、烦躁、焦虑、 记忆力减退等→→→中枢神经系统；四肢感觉异常、小腿肌抽搐（尤以夜间为重） →→→周围神经系统→→→神经系统; 喘息、腹部痉挛性痛→→→平滑肌系统; 心悸、心律不齐→→→心血管系统; 毛发脱落、指（ 趾） 甲变脆→→→皮肤和软组织; 2、确定是否为缺钙 抽血做血钙测定1.96 mmol/L（2.25-2.75 mmol/L ）, 证实为血钙降低。 3、分析引起缺钙的原因 1、成骨作用增强 甲状旁腺功能减退症/恶性肿瘤骨转移 2、吸收减少 佝偻病/婴儿手足搐愵症/骨质软化症 3、摄入不足 长期低钙饮食 4、吸收不良 乳糜泻/小肠吸收不良综合征/阻塞性黄疸 (可因钙及维生素D吸收障碍，使血