椎管内麻醉和神经阻滞.ppt

椎管内麻醉和神经阻滞 徐宏伟 华西医院麻醉科 麻醉的基本任务 消除手术导致的疼痛 维护和调控病人的生命体征 内容(contents) 局麻药Local anesthetics 椎管内麻醉Spinal anesthesia and Epidural anesthesia 神经阻滞Nerve block LOCAL ANESTHETICS(LA局麻药) 化学结构 理化特性与麻醉性能 吸收、分布、代谢、清除 不良反应（毒性反应、过敏反应） 作用机理 受体学说：与Na+通道蛋白结合,使Na+通道不能开放,不能产生动作电位,从而产生传导阻滞. 表面电荷学说：局麻药分子亲脂端与N膜非特异结合，带电荷的阳离子排立在膜表面 ,中和膜的负电荷，使跨膜电位增加。 膜膨胀学说：作用在神经膜内。进入神经细胞膜，引起膜的体积膨胀和增加，膜的结构发生变形，使Na+通道受压或破坏，阻碍Na+的流动和去极化 理化性质与临床麻醉特性 离解常数(pKa)与显效时间、弥散性能 pKa= pH-㏒﹝B﹞/ ﹝BH＋﹞ PH为7.4的生理状态下，pKa 越大，非离子成分愈少,即能透过神经鞘膜的局麻药分子少,起效时间越长、弥散性能愈差。 脂溶性(liposolubility)与阻滞效能(block efficacy)；前者是后者的决定因素，两者成正比关系，脂溶性大，穿透N膜强，麻醉效能强。 蛋白结合率与作用持续时间成正比关系 吸收、分布、清除 吸收:药物剂量、作用部位、局麻药的性能、是否使用血管收缩药 分布：肺 心、脑、肾 肌肉、脂肪和皮肤 代谢、清除：酰胺类在肝脏被酶水解，酯类被血浆中的假性胆碱酯酶水解。被代谢为水溶性高的代谢产物经小便排出。 不良反应 (Adverse reaction) 毒性反应 (toxic reaction):指单位时间里血液中局麻药浓度超过机体耐受的阈值引起的反应 。 表现:(先兴奋后抑制) 1.神经系统:口舌麻木、眩晕、耳鸣、视力障碍、烦躁多言、意识不清、抽搐、肌痉挛。 2.心血管系统：早期可有HR、BP升高，但对循环系统本身是抑制作用，最终导致HR、BP下降 ，甚至循环衰竭。 处理(treatment) 原则：停止给药、镇静、维持稳定的呼吸和循环 CNS:兴奋----苯二氮唑 Convulsion抽搐---硫贲妥钠或Propofol 低血压 心脏停跳 原因与预防 原因：①过量②误入血管③血供丰富④个体差异 预防 限定用量（小儿按公斤体重给药） 减量（据病人情况及麻醉部位） 注药前回抽 缩血管药的作用（无禁忌证可加肾上腺素） 术前用苯二氮类，巴比妥类药（可提高中毒阈值） 过敏反应 (allergic response ) 发生率低、占不良反应的2%，主要是酯类局麻药，酰胺类很少。 临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛 治疗： 肾上腺素皮下或静脉注射 激素、抗组胺药治疗 控制低血压、维持基本生命功能 椎管内麻醉Spinal Epidural Anesthesia 解剖Anatomy 操作Technique 适应症和禁忌症Indications Contraindications 并发症Complication 影响阻滞平面的因素Factors affecting blocking region ANATOMY 脊神经节段的体表标志 椎管内麻醉作用机理 （一）药物的作用部位 spinal anesthesia ： （1）透过软膜作用于裸露的脊神经前后根； （2）直接作用于脊髓表面。 epidural block ： （1）透过椎间孔，作用于椎旁脊神经； （2）通过根蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下腔，作用于脊神经; （3）直接透过硬膜和蛛网膜，作用于脊神经和脊髓表面。 （二）神经阻滞顺序 交感神经——感觉神经——运动神经 TECHNIQUE 蛛网膜下腔麻醉（脊椎麻醉/脊髓麻醉/腰麻） SPINAL ANESTHESIA 体 位 腰麻常用重比重液 适应症（indication） 手术时间在2~3 h内的下腹、盆腔、下肢、会阴部手术。 禁忌症（contraindication) 病人拒绝或不合作 凝血障碍 感染 休克或心功能衰竭 脊柱畸形或骨折 神经系统疾患 操作不熟练 并发症（complication） （1）麻醉中异常情况 ①血压下降； ②呼吸抑制； ③ 恶心、呕吐。 （2）麻醉后并发症 头痛 尿潴留 脑神经受累 粘连性蛛网膜炎 马尾神经综合症　　　 化脓性脑脊膜炎 epidural anesthesia 操作 体位：侧卧屈曲 (膝胸位)