横纹肌溶解一例.ppt

上海市瑞金医院心内科 丁风华 2009-9-19 沈阳 横纹肌溶解一例 男 72岁 1.68m 76Kg 胸痛3小时 病史 急诊心电图 诊断？ 急性前壁心肌梗死 变异型心绞痛 心包炎 室壁瘤 早期复极综合征 一月前心电图 I II III L R F V1 V6 V3 V2 V4 V5 病史第一次住院（2004.5） 风心、联合瓣膜病10年（重度主动脉瓣狭窄、中度二尖瓣狭窄）、房颤6年 CAG正常 MRI 左侧小脑半球梗塞灶内出血。右侧小脑半球及左侧顶叶脑梗塞。老年性脑改变。 因无法耐受抗凝，故暂缓手术 病史第二次住院（2004.9） 2004.9 住院查肾功能SCr：239μmol/L（2004.5 SCr：98μmol/L ） 双肾GFR重度下降 因无法耐受手术，故再次暂缓手术 病史门诊随访 长期外院随访，SCr维持在160-180μmol/L 其他病史：偶有高甘油三酯血症（TG 2.36mmol/L）、有吸烟史 无高血压、糖尿病 体检 T: 36.8℃ BP: 95/60mmHg HR: 96bpm R: 16bpm 颈静脉无怒张 两肺呼吸音清，未及干湿啰音 房颤律，心尖部闻及3/6级SM 肝脾无肿大 双下肢无浮肿 急诊冠脉造影 急诊冠脉造影 心超 心超 心超 病史第三次住院（2009.4~Death）心肌标志物 PCI CK （IU/L） CK-MB （ng/ml） TNI （ng/ml） MYO （ng/ml） -3h 211 23 1.3 2037.3 2h 1930 292 81.6 2620.6 8h 1900 292 98.0 1212.3 16h 1766 273 94.0 682.4 24h 1381 179 77.5 370.2 48h 791 57.1 37.1 166.4 72h 340 9.9 20.15 83.9 病史第三次住院（2009.4~Death）病情变化 PCI CK CK-MB TNI MYO GPT SCr 7d 368 9.6 1.55 435.5 -- 236 10d 359 10.4 1.02 332.0 312 14d 531 10.5 0.97 1814.3* 974 285 16d 4311 37 1.42 3918 1475 423 18d 2628 16.7 0.61 2736.8 1304 529 19d 2089 12.7 0.65 1790 1011 -- 21d 1079 5.8 0.46 763.9 677 357 * 尿MYO：12.7ng/ml 停用他汀 心衰、肺感 其他实验室检查 APTT 53.7（正常对照35±10秒） PT 35.4（正常对照13±3秒） INR 2.97 TT 21.40（17±3秒） Fg 1.6g/L 纤维蛋白降解产物180.6（5.0ug/mL） D-D 5.06（0.50mg/L） 其他实验室检查 地高辛 0.13（1.00-2.00μg/L） CMV IgG 8.7 CMV IgM 8.0 EBV-IgG （-） 抗核抗体（-） 血管性血友病因子 240.0（60-150%） VIII因子活性 108（50-150%） ESR 5mm/h EOS 0.01（0.05-0.30×10^9） 血氨 78.3（9-33mmol/L） HBsAg（-）HBsAb（+）HBeAg（+）HBeAb（-）HBcAb（+） 治疗情况 常规抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷） 常规抗缺血治疗+二级预防（ACEI+BB） 标准他汀类治疗（阿托伐他汀20mg qd）发现肝功能异常后立即停用 肾功能恶化予以CRRT+碳酸氢钠 后病情加重出现DIC予以输注新鲜血浆 医治无效死亡 讨论 患者心肌梗死诊断是否正确？ -症状 -心电图ST段动态演变 -心肌标志物的动态演变 -心超 讨论 是否出现了横纹肌溶解？ -易患因素（地高辛+华法林+他汀） -茶色尿 -CKU/L；超过正常上限5倍 -血MYO=3918300ng/ml -尿MYO=12.7ng/ml10ng/ml 谢谢