从医疗经济学角度看冠心病的最佳预防措施.doc

【关键词】 医疗经济学 冠心病 最佳预防措施 众所周知，高血压、血脂异常、糖代谢异常、吸烟、超重/肥胖等诸多危险因素可以显著增加冠心病的发病率与病死率，而积极控制这些危险因素在冠心病的一级与二级预防中具有重要意义。然而，在临床实践中多数预防措施均需要一定的经济费用，经济因素在很大程度上制约了上述预防措施的推广应用。因此在诸多预防措施中，筛选出效价比最佳且可行性最好的一些预防措施并在临床上大力推广，将有助于进一步提高心血管疾病的防治水平。新近针对欧美国家人群所进行的荟萃分析显示［1］，在心肌梗死与脑卒中的预防中效价比最佳的预防措施主要包括戒烟、阿司匹林应用、糖尿病前期（空腹血糖受损与糖耐量减低）的积极干预、超重/肥胖者的体质量控制、糖尿病患者的血压达标以及冠心病患者的LDLC达标。与其他防治手段相比，上述6项措施可以以较低的医疗经济学代价最大程度地降低主要不良心血管事件的发生率。 1 戒烟 吸烟对心血管系统有严重危害，一方面，烟草中的焦油、尼古丁、一氧化碳等可显著增高动脉粥样硬化疾病的发病率与致死致残率。另一方面，购买烟草又显著增加日常经济费用。荟萃分析表明，通过戒烟每挽救一生命年可以节省1755美元费用［1］。积极提倡并加大力度协助患者戒烟不仅可以为患者提供心血管保护作用，又可降低吸烟相关费用。因此戒烟是惟一一项经济与健康双获益的预防措施。目前全球有13亿烟民，其中我国有3.5亿［2］。积极指导我国吸烟人群戒烟，既可节省一笔可观的用于购买烟草的经济资源，又可显著减少因吸烟所致的健康问题。故戒烟应作为当前心血管疾病一级与二级预防的第一要务。最近我国出台了“中国心血管医生临床戒烟共识”，相信随着共识的大力推广与临床实施，我国的戒烟现状将会有很大的改观。 2 应用阿司匹林 大量循证医学研究结果证实，合理应用阿司匹林进行抗血小板聚集治疗可以显著降低心血管事件的发生率，因此该药已被视为心血管疾病防治的基石［3］。由于阿司匹林价格较为低廉，因此除戒烟以外，合理应用阿司匹林也是效价比很高的心血管疾病预防措施。荟萃分析显示，应用阿司匹林每挽救一生命年所需费用为2779美元［1］。虽然近年来我们围绕合理应用阿司匹林进行了大量宣教工作，并取得了一定成效，在心血管高危患者中阿司匹林的使用率有了明显提高，但距相关指南要求仍有一定差距。我国颁布的阿司匹林应用的专家共识中建议在10年冠心病风险≥10%的人群中应该应用阿司匹林进行一级预防，这一人群主要包括：（1）血压控制稳定的高血压患者(150/90 mmHg)，同时具有1项高危因素(年龄50岁，有靶器官损害或糖尿病)；（2）年龄40岁的2型糖尿病患者，并且具有一项高危因素（早发冠心病家族史、吸烟、高血压、超重或肥胖、蛋白尿、血脂异常）；（3）有3项及以上高危因素者（年龄≥50岁、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史）。在已确诊冠心病的患者中，只要无禁忌证均应长期服用阿司匹林。在今后的临床实践中，我们应该遵循循证医学原则与相关指南要求，进一步推动阿司匹林的合理化应用。 3 糖尿病前期的积极干预 大量流行病学研究表明，糖尿病是冠心病的重要危险因素。由于无心肌梗死病史的糖尿病患者与无糖尿病的心肌梗死患者10年内发生心血管事件的危险性相同，因此糖尿病被视为冠心病等危症［4］。在此背景下，近年来国内外围绕积极控制血糖降低大血管事件（心脏事件与脑卒中）危险性进行了一系列研究，然而其结果却令人失望：从10年前结束的UKPDS研究到今年先后揭晓的ACCORD、ADVANCE以及VADT试验均显示，强化血糖控制并不能降低大血管终点事件发生率。这些研究结果提示我们，就预防心脑血管终点事件而言，在已经发生糖尿病的人群中强化血糖控制可能为时已晚。因此我们应该着力提倡早期干预糖代谢异常，亦即积极干预糖尿病前期的患者甚至仅具有糖尿病危险因素者，努力延缓甚至阻止糖尿病的发生，从而最大程度地降低糖代谢异常对心血管系统的危害［5］。荟萃分析显示，干预糖尿病前期每挽救一生命年所需费用为17478美元［1］。对于糖尿病前期人群，改善生活方式是最为经济有效的防治手段。应用降糖药物对于此人群的干预效果尚有待于更多研究证实。 4 糖尿病患者的降压治疗 如前所述，现有研究证据显示，强化糖尿病患者的降糖治疗并不能降低冠心病事件发生率。然而，越来越多的证据表明，积极控制糖尿病患者的血压（目标值130/80 mmHg）却可以有效预防心血管事件的发生。UKPDS研究显示［6］，严格控制血压使糖尿病相关性病死率降低32%，使任何与糖尿病相关的终点事件减少24%，脑卒中减少44%。血压严格控制组的心肌梗死风险降低21%，所有大血管并发症减少34%，心力衰竭的风险降低56%。血压每降低