口服药篇.ppt

护理质量持续改进之口服药篇 发放口服药存在的问题 原因分析 原因分析 原因分析 预期目标 实施方案： 1. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 2. 制定用药流程并监督实施。 改进措施 1、 对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 2、 加强制度落实，制定用药流程。 3、 增强核对程序，增用腕带识别。 4、规范护理书写，剂量书写。 5、药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。 6、做好病人用药知识的相关宣教。 7、新入院患者医护人员共同做好宣教。 资料收集和分析 下一轮改进计划 总结、再优化 1、住院病人给药正确率提高。 2、定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 3、实施用药流程和规范 * 给药 护理人员 制度 方法 其他 错发口服药 漏发口服药 延发口服药 主观原因： 1、查对制度落实不到位 ① 、没执行三查八对制度。 ②、核对程序过于简单，小于3种识别 ③ 、护理人员发药时未执行服药到口制度。 主观原因： 2、护理人员缺乏用药相关知识。 3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。 4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。 5、新入院患者医生、护士未告知其口服药。 6、患者擅自外出、回家，发药时不在病房。 客观原因： （1）.护理人员配备不足、工作繁忙。 （2）.对护理人员给药风险管理培训不足。 鱼骨图分析法 住院病人给药错误 制　度 方　法 人 员 无给药流程 核对程序简单单 给药风险培训不足 安全意识淡薄 护理人员配备不足 对病人及家属用药知识宣教不足 其 它 查对制度未落实 护理人员书写不规范 护理人员缺乏用药相关知识 发药速度过快 住院病人口服药 发放正确 口服药正确 发放 1、专人评价 3、不定期抽查 4、责任到人 2、每天评价 1 2 3 存在问题 及原因分析 目标及 实施方案 评价 及改进 *