宫缩抑制剂治疗早产的临床研究进展重庆南川区人民医院妇产科.DOC

宫缩抑制剂治疗早产的临床研究进展 重庆市南川区人民医院妇产科，重庆南川 408400 田阗 早产是围产儿发病和死亡的主要原因。国内早产占分娩总数的5%~15%。约15%早产儿于新生儿期死亡[1]。近年由于早产儿治疗学及监护手段的进步，以及随着围产医学的发展，早产儿的存活率明显提高，伤残率下降。早产的防治仍是围产医学最重要的焦点问题[2]。研究表明妊娠22~30周，每延长1天宫内时间，早产儿的存活率可增加3%。早产的主要处理原则是延长孕周，促进胎肺成熟，降低新生儿病率和死亡率。近年来，各种宫缩抑制剂广泛应用于临床，国内外学者通过病例统计对这类药物有了较多新的认识。 目前用于治疗早产抑制宫缩的药物主要有β2-肾上腺素能受体激动剂、硫酸镁、催产素受体拮抗剂、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子通道阻滞剂和一氧化氮（nitric oxide,NO）。大量研究结果显示使用宫缩抑制剂并不能防止早产的发生或改善早产儿的结局，而这些研究多数是小样本研究，甚至至今最大的宫缩抑制药物研究样本量（700余例孕妇）也不足够说明新生儿死亡率和发病率的差异。使用宫缩抑制剂能延长妊娠48~72小时以上，为促使胎肺成熟提供了宝贵时机。宫缩抑制剂的使用，不但要考虑其有效性，也要注意其安全性[3]。 一、β2-肾上腺素能受体激动剂 β受体分为3种，β1受体主要分布在心脏、肠道，β2受体分布于子宫、血管、支气管、肝脏，β3受体分布在白色脂肪和棕色脂肪。子宫肌细胞膜上的β2受体兴奋后，激活细胞膜的腺苷酸环化酶，使三磷酸腺苷转化为环磷酸腺苷，从而降低肌浆蛋白轻链激酶的活性，并使细胞内钙离子浓度降低，使肌肉的收缩蛋白不能作用而抑制宫缩；同时，血管平滑肌松弛，胎盘血流量增加，致血压降低、脉压增大，改善宫内供氧环境。 β2-肾上腺素能受体激动剂在1980年至1990年曾是应用最广泛的宫缩抑制剂，主要包括利托君、沙丁胺醇、特布他林、海索那林和非诺特罗等。King等[4]的荟萃分析纳入了16个随机对照试验的890例病例得出了如下结论：β2-肾上腺素能受体激动剂可延长孕周达48h，但对低体重儿发生率、新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)发生率以及围产儿死亡率的改善没有显著意义，其持续应用效果还不能完全肯定。 利托君的用法为100mg加入5%葡萄糖液500 ml中（浓度为200μg/ml）,5滴/min（50μg）开始滴注，每15min增加50μg/ min至宫缩被抑制，最大滴速不超过350μg/ min（36滴/ min）。维持用药24~48h，以50μg/ min减量，改为口服，10~20mg每2~4h一次，24h后改为10mg每8h一次[5]。 因为肾上腺素β受体存在于多个器官系统，这些药物可引起许多系统的副作用。在母体，其心血管副作用突出，引起心输出量增多，舒张压、周围血管阻力下降，由于大剂量的应用引起的抗利尿作用、血浆肾素和血管加压素的增多、钠与水的潴留，以及过量静脉补液，约5%孕妇发生肺水肿；还可引起孕妇血糖升高及胰岛素分泌增加；肾上腺素β受体兴奋剂能迅速通过胎盘，胎儿肾上腺素β受体受到刺激也可引起与母体一样的反应。Takahashi等[6] 2005年对922例胎龄22~33周的早产脑瘫新生儿致病因素进行分析，结果显示长期应用利托君抑制宫缩治疗与新生儿脑瘫有直接联系（但没有对应时间的长短做进一步分析），且与是否同时重复应用糖皮质激素无关。由于使用β肾上腺素受体激动剂治疗早产出现不良事件的危险，因此需要密切监测孕妇。在应用利托君的过程中英国皇家妇产科医院推荐15min监测1次孕妇的血压、脉搏，4h进行1次肺部听诊、指尖血糖检查，记录24h出入量，24h进行1次尿常规、血常规及电解质的检测，并尽量避免长期用药，减轻孕妇及胎儿负担。由于β肾上腺素受体激动剂使用中可能的心血管副作用越来越受到关注，使其在世界范围内的应用逐渐减少[7]。 二、硫酸镁 硫酸镁至今仍是广泛应用的宫缩抑制药，但其抑制宫缩的机制尚未完全明了，推测高浓度的镁通过竞争细胞膜上的钙结合部位，阻断钙离子的细胞内流；激活腺苷环化酶，使环磷酸腺苷增多，降低细胞内的钙含量，从而起到抑制宫缩作用。Elliott[8]的回顾性研究认为硫酸镁是有效的，并且抑制子宫收缩的效果与宫颈扩张程度有关，宫口扩张在2cm以下、3~5cm、6cm及以上者，可使分娩延迟48h以上的成功率分别为87%、62%和31%。 硫酸镁口服无效。为使药物迅速达到有效的血药浓度，首先要予以负荷量，将5g硫酸镁加入20ml5%葡萄糖液中，缓慢静脉推注，然后以2g/h维持，血镁浓度维持在1.5~2.5mmol/L可抑制宫缩。 应用的硫酸镁在中毒剂量以下时，孕妇的副作用不多见。临床症