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山西建筑施工企业安全生产标准化考评申请表
附件3
山西省建筑施工企业安全生产
标准化考评申请表
申报单位:
填报日期: 年 月 日
山西省住房和城乡建设厅
建筑施工企业考评申请
我单位依据《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》(建质〔2014〕111号)和《建筑施工安全生产标准化考评实施办法(试行)》的有关要求,对本企业安全生产标准化工作进行了自评,现申请考评。
我单位承诺,在申请建筑施工企业安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效,复印件和原件内容一致。如有不实,愿承担由此引起的一切后果。
本单位经自评,达到以下等级:
□优良 □合格 □不合格
企业负责人签字:
申 报 单 位:
(盖章)
年 月 日
一、建筑施工企业基本情况
企业名称 企业地址 邮政编码 工商注册地 营业执照
注册号 经济类型 设立时间 联系人姓名、职务 手机号码 联系电话(传真) 电子邮箱 安全生产许可证编号及有效期 企业资质等级 证书编号 主项资质:
增项资质: 企业法定代表人 职务 职称 分管安全生产的负责人 职务 职称 安全生产管理
机构名称 安全生产管理
人员数量 共 人。
其中:A类 人,B类 人,C类 人。 企业近三年安全生产业绩和事故情况 安全生产奖励情况 安全生产事故情况 备注 二、近三年企业施工项目考评汇总表
序号 项目名称 项目所在地 工程规模 竣工时间 项目安全生产标
准化企业自评结果 考评主体考评结果
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