心功能不全-病理生理学教研室.PPT

第十三章 心功能不全 掌握：心力衰竭的概念、发病机制、 机体的代偿反应 熟悉：原因、诱因、分类 对机体的主要影响 了解：防治原则 1. 发热 →交感神经→代谢率↑→心肌耗氧↑ 2. HR↑→心肌耗氧↑ →心舒张期↓ →心肌供血供氧↓ 3. 毒素 →直接抑制心肌收缩 4. 呼吸道感染→肺循环阻力↑ →右心负荷↑ 心输出量↓ 高动力循环状态 (一) 心率加快 CO↓ 利：慢性心衰主要代偿方式 (1) 降低室壁张力, 氧耗↓ (2) 心肌总收缩力↑, 维持CO 心肌收缩性下降 心肌舒张能力下降 1. 静脉淤血和静脉压增高 机制：钠水潴留 + 右心室压↑ 表现：颈静脉充盈/怒张 肝颈静脉返流征(+) 2. 水 肿 机制：钠水潴留 + 毛细血管血压↑ 表现：心性水肿 3. 肝肿大压痛、肝功能异常 机制：右房压↑，肝V压↑，淤血肿胀、变性 表现：肝肿大压痛、肝功能异常 第五节 心力衰竭防治的病理生理基础 1. 能量生成障碍 冠心病, 休克 心肌过度肥大 心肌缺血缺氧 Vit B1缺乏 Cap数量增加不足 线粒体增加不足 细胞有氧氧化障碍 2. 能量储备减少 肌酸 磷酸肌酸 ATP CPK 随着心肌肥大的发展，磷酸肌酸激酶 (CPK)活性↓，磷酸肌酸生成↓，能量储备 ↓ ADP 肌酸 ATP ADP 3. 能量利用障碍 肌球蛋白ATP酶有三种同工酶: V1 (αα): 活性最高 V2 (αβ): 活性次之 V3 (ββ): 活性最低 过度肥大心肌的肌球蛋白头部 ATP酶活性下降 (V1 型转变为 V3 型) ( Impaired excitation-contraction coupling ) （三）心肌兴奋—收缩耦联障碍 1. 肌浆网处理Ca2+功能障碍 2. 胞外Ca2+内流障碍 3. 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 摄取 1. 肌浆网处理Ca2+功能障碍 (1) 肌浆网释放Ca2+↓ (2) 肌浆网摄取Ca2+ ↓ (3) 肌浆网储存Ca2+ ↓ 摄 Ca2+↓ 储 Ca2+↓ 释 Ca2+↓ Ca2+外排代偿↑ (线粒体, 钠钙交换) Ca2+泵含量与活性 ↓ ATP↓ SR释钙通道(Ry-R) ↓ 肥大、衰竭心肌细胞 Ca2+与钙储蛋白结合↑ 酸中毒 心肌缺血缺氧、心肌肥大 途径：钠钙交换体，钙通道 (ROC, VOC) 2. 胞外Ca2+内流障碍 作用：胞浆[Ca2+] ↑, 诱发SR释放Ca2+ 受体操纵性 电压依赖性 钙通道 钙通道 ④ 高钾血症时K+阻止Ca2+内流 ② 过度肥大心肌细胞膜β-R下调 ① 过度肥大心肌 NE合成↓, 消耗↑ ③ 酸中毒降低β-R 对NE 敏感性 胞外Ca2+内流障碍的机制： 3. 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 缺血缺氧引起酸中毒 (2) Ca2+与钙储存蛋白结合牢固 肌浆网释放Ca2+减少 (1) H+-肌钙蛋白亲和力＞Ca2+ 占据肌钙蛋白上Ca2+ 结合位点 心肌收缩相关蛋白破坏 心肌坏死或凋亡坏死 兴奋-收缩藕联障碍 Tn与钙结合障碍 钙内流障碍 SR处理钙功能障碍 能量代谢异常 生成障碍 利用障碍 储存减少 心肌结构紊乱 心室扩张 基质重构 二、心室舒张功能障碍 (Impaired myocardial diastolic properties) ⒈ Ca2+ 复位延缓 ⒉ 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 ⒊ 心室舒张势能降低 ⒋ 心室顺应性降低 1. 钙离子复位延缓 ATP↓引起 Ca2+-ATPase活性 ↓ →Ca2+-肌钙蛋白亲和力↑, 不易解离 Ca2+泵 Na+-Ca2+交换体 2. 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 Ca2+泵 3. 心室舒张势能减少 ①心室的收缩作用减弱 ②冠脉灌流减少、心室内压过高 心室压力--容积（p-V）曲线 4. 心室顺应性? 心室顺应性：心室在单位压力变化所引起的容积改变 心室僵硬度：心室顺应性倒数 原因：心肌肥大（室壁增厚及间质增生） 心肌炎及水肿、纤维化 意义：① 顺应性↓, 心室充盈受限，CO↓ ② 左室舒张末期压力↑, 肺静脉压↑ 加重肺淤血、水肿等症状 Ca2+复