承揽商安全卫生环保承诺书-交通大学奈米中心.DOC

施工工作安全許可證 承辦人員： 請日期: 年 月 日 施工名稱： 施工廠商： 施工人員： 施工時段 □常日 □假日 □夜間 □緊急搶修 施工日期： 年 月 日___時 至 年 月 日___時 施工區域及內容(詳細位置及施工作業內容)： 詳細位置： 作業內容： 危險作業內容： □一般作業□動火作業□高架作業 □侷限空間作業 □吊掛作業 □危險管路作業 □鑽孔/洗洞作業 □其他 安全防護系統中斷申請（可複選）： □消防水系統(消防栓、撒水、水霧、泡沫)□火警偵測器□CCTV □（毒性）氣體洩漏偵測器□（液體）化學品洩漏偵測器□CO2滅火系統□其他 施工期間可能產生狀況（可複選）： □火花 □煙霧 □粉塵 □電壓變化 □物體掉落 □撞擊 □氣體警報 □觸動火警警報 □夜間施工 □異常氣味 □其他 環境中可能潛在危害因素（可複選）： □毒性物質 □可燃性物質 □腐蝕性物質 □爆炸性物質□爆炸（燃燒） □缺氧 □墜落/物體掉落 □感電 □其他 施工注意事項： 危險作業（動火、高架、吊掛、侷限空間、危險管路、鑽孔/洗洞），需於施工前最晚須於前一個工作天申請許可。 施工現場需放置施工告示牌（應明顯標示：工程名稱、施工廠商、施工期間、施工區域及承辦單位聯絡人及其電話）。 施工前、中、後請承辦單位確實督導施工作業。 簽核單位 簽核意見 承辦單位 奈米中心 工安 奈米中心 主任 動火作業許可單 申請日期: 年 月 日 施工廠商 施工地點 作業時間 年 月 日 時 分起 至 年 月 日 時 分止 工作內容（可複選） □電焊 □氬焊 □乙炔切割 □噴燈 □砂輪 □切割裝置 □其他______ 承辦監工姓名 承辦監工聯絡電話 作業前 □已向工安單位報備。 □已向作業區域主管報備。 □動火作業區域四周之易燃物品是否已清除或做好必要防護措施。 □作業現場周圍應設置警告標誌（施工告示牌）或隔離設施(三角錐/檔桿) □切割通風排氣管或化學管路時，是否先將管內之易燃危險物質清除。 □動火區域是否已放置滅火器具（須至少一具）。 □乙炔、氧氣瓶或其它瓶裝氣體作氣焊用，必須緊繫於支架，不使用時應關閉 各閥。 □動火作業人員是否穿戴相關安全防護具(安全帽/護目鏡/手套) □動火作業期間，火星可能波及的範圍，不得有易燃物排氣、排放或其它易燃 物操作，如油漆塗裝等工作。 □其他注意事項：____________________________ 廠商監工簽名： 承辦監工簽名： 作業中 □承辦人員現場督導施工作業。 作業後 □火種確已熄滅，並予以清除。 □工作環境已清理、滅火器設備已歸定位。 □工作環境已詳細檢查，無起火之可能。 □所有隔離措施已恢復。 備註欄 備註： 1.申請作業應於施工前一日提出（緊急搶救或工程進行中突發性之動火需求得於施工前提出申請），未經核准禁止施工作業。 2.承辦單位需於作業前確認承攬商之準備工作執行無誤，並有承攬商簽名後，本單 使得生效。承辦單位完工檢查後填寫本單，作業結束後送交環安單位進行記錄歸檔。 3.檢查結果符號使用：ν合格，x不合格。  高架作業許可單 申請日期: 年 月 日 施工廠商 施工地點 作業時間 年 月 日 時 分起 至 年 月 日 時 分止 承辦監工姓名 承辦監工聯絡電話 作業前 □施工現場已加設圍籬或警告標示。 □作業地點下方安全無虞。 □梯子、施工架或平台穩固性良好。 □已準備足夠數量安全帶或裝妥安全網 □施工梯架位置不會被門所撞到。 □使用工具袋(帶)或其他防止工具掉落之措施。 □已詢問施工者無身體不適者。 □其他注意事項：____________________________ 廠商監工簽名： 承辦監工簽名： 作業中 □承辦人員現場督導施工作業。 作業後 □工作環境已清理、廢棄物已清除。 □工具清點完畢並攜出。 □梯子、施工架已移除或拆除。 □臨時之安全隔離設施均已收拾妥當，並歸定位。 □所有隔離措施已恢復。 備註欄 　　　　　　　　　 備註： 1.申請作業應於施工前一日提出（緊急搶救或工程進行中突發性之動火需求得於施 工前提出申請），未經核准禁止施工作業。 2.承辦單位需於作業前