特种作业考核.DOC

附件一 河北省建筑施工特种作业人员考核申请表 填报日期： 序号： 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 文化程度 工作单位 联系电话 申报工种 本工种工龄 本次考核情况 安全技术理论成绩 实际操作考核成绩 审核材料 口近期1寸正面免冠彩照2张 口身份证 口体检合格证明 口学历证书或毕业院校出具的学历证明 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 工作单位意见 考核发证机关意见 （印章） 年 月 日 （印章） 年 月 日 附件二 河北省建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表 填报日期： 序号： 姓名 文化程度 从事本工种的时间 申请人签字 身份证号 工种名称 安全技术理论成绩 实际操作考核成绩 发证日期 复核日期 证书编号 工作单位 联系电话 工作单位意见 1、申请人是否超过相关工种规定的年龄要求； ○是 ○否 2、申请人身体状况能否适应所从事工种的需要； ○是 ○否 3、申请人是否按时参加单位组织的安全教育和技能培训； ○是 ○否 4、申请人有无责任事故记录； ○是 ○否 5、申请人有无违章操作记录； ○是 ○否 6、其他意见 （印章） 省考核发证机关意见 （印章） 年 月 日 附件三 河北省建筑施工特种作业人员体检表（参考件） 申 请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓名 性别 出生 年月 1寸 彩照 单　位 家庭住址 本人如实申告 口具有　　　　口不具有下列疾病或情况 口癫痫　　　 口晕厥病　　　 口美尼尔症　　 口癔病 口震颤麻痹症　　　口痴呆症　　 　口高血压 口心脏病 体 检 记 录 血 压 　/ mmHg 心电图 口正常 口 明显异常 身 高 cm 躯干和颈部 上 肢 左上肢 下 肢 左下肢 右上肢 右下肢 视 力 左眼 是否娇正 　　　口是　　口否 右眼 　口是　　口否 辨色力 听 力 左耳 口正常 口异常 右耳 口正常 口异常 结 论 医生签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（医疗机构章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 注意：1、填写时使用黑色、蓝色钢笔或签字笔，字体工整。 　　　2、标注有“口”符号的为选择项目，选择后在“口”打“√”。 附件四 河北省建筑施工特种作业人员年度安全教育培训、继续教育记录（参考件） 姓　名 　 性　别 　 电　话 　 取得特种作业 资格证的时间 　 身份证号 　 工作单位 　 （章） 工种名称 　 年 度 安全教育培训、继续教育内容 时 间 地 点 授课人 年 月 日 小时 月 日 小时 月 日 小时 月 日 小时 月 日 小时 年 月 日 小时 月 日 小时 月 日 小时 月 日 小时 月 日 小时 附件五 河北省建筑施工特种作业人员管理档案记录（参考件） 工作单位 　 姓 名 性 别 文化程度 　 电 话 工种名称 身份证号 取证时间及证书编号 现住址 工作经历 （包括人事变动） 年度安全教育培