甲状腺外科的困惑和展望.ppt

中国甲状腺癌外科的困惑和展望 甲状腺癌----广受关注的学科 广受关注： 发病率逐年升高 参与科室众多 普外科 肿瘤外科 耳鼻喉头颈外科 核医学科 内分泌科 对于部分低危患者 目前也有国外学者建议可行腺叶+峡部手术 （ATA、NCCN） 腔镜甲状腺癌手术现状 经历16年的推广应用、经验积累，适应症逐渐扩大 腔镜手术入路的多元化选择（颈部、颈外） 腔镜下解剖特点的深入了解 高清视频影象的临床应用 机器人辅助内镜甲状腺癌根治手术的开展 　 腔镜甲状腺癌手术争议 不同入路的美容、微创意义的解读 无瘤原则 腔镜盲区如锁骨遮挡区、Ⅶ区淋巴结的清扫 腔镜下行侧颈清扫 　 腔镜甲状腺癌手术 选择合适的病例，腔镜下甲状腺癌手术是安全、有效的 分化型甲状腺癌预后好，是否真正的无瘤生存，有待于更长时间的临床随访 总的来说，对待腔镜技术的态度，持观望与积极探索的观点都是合理的。 WHO 公认的乳头状癌的组织学变型 滤泡变型 乳头状微癌 最大径≤ 1cm 弥漫性硬化型 嗜酸性细胞变型 高细胞变型 柱状细胞变型 透明细胞变型 实体变型 筛状癌 巨滤泡变型 筋膜炎样间质的乳头状癌 伴局灶岛状成分的乳头状癌 伴鳞状细胞或粘液表皮样癌的乳头状癌 伴梭形细胞和巨细胞癌的乳头状癌 混合性乳头状癌和髓样癌 红色所示为高侵袭性组织变型 高侵袭性病理亚型DTC的治疗 基因检测指导个体化治疗方案----举例 基因检测指导遗传性甲状腺髓样癌预防性治疗 一般认为甲状腺无病灶、降钙素正常者在6岁之前行全甲状腺切除术 当甲状腺有病灶，或有降钙素升高者或年龄10岁时应行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，不必行颈淋巴结清扫术 10岁前很少有颈淋巴结转移。自15岁起颈淋巴结转移率明显升高，因此当患者15岁，有降钙素增高，或怀疑颈淋巴结转移者应行全甲状腺切除+中央区+双颈淋巴结清扫术 MTC的治疗正在由经验式治疗向个体化治疗方向的转变，现在强调的是根据基因突变位点的不同进行个体化治疗 对密码子883、918或912突变所致的MTC患者，其恶性程度高，在1岁或诊断时就应行全甲状腺切除术和中央区淋巴结清除术 对密码子768、790、791、804突变所致的MTC患者，其死亡率要低于其它的RET突变者，这些患者每年做一次降钙素激发试验，手术可以延迟到5岁后直到该试验异常进行 基因检测指导个体化治疗方案----展望 基因检测指导分化型甲状腺癌的治疗 ---不同突变基因及突变位点对肿瘤侵袭性、淋巴结转移、血道转移、预后的影响 ---指导不同的治疗方案 晚期甲状腺癌 分化型甲状腺癌：局部晚期 碘131治疗无效的远处转移 髓样癌：局部晚期或远处转移 未分化癌：所有 DTC的靶向治疗(II期) 凡它尼布的III期ZETA试验结论 凡他尼布显示出显著优于安慰剂的PFS 获益(HR=0.46) 在其他次要终点中，凡他尼布也比安慰剂显示出优势: 疾病控制率 客观缓解率 生化缓解 至疼痛加剧的时间 不良反应总体上可控, 长期接受凡他尼布的治疗是可行的 对于晚期转移性甲状腺髓样癌这一缺乏有效治疗的疾病来 说，凡他尼布在这项研究中显示出治疗效果 Cabozantinib的EXAMIII期试验结论 Cabozantinib 显著改善了PFS --中位PFS: 11.2 vs 4.0 months [HR 0.28, p 0.0001] --PFS 的获益贯穿于所有亚组 --1 year PFS: 47.3% vs 7.2% Cabozantinib 导致持续肿瘤缓解 --ORR: 28% vs 0% (p 0.0001); 中位缓解期= 14.6 个月 ? 肿瘤退缩伴随血清降钙素和CEA水平的下降 ? cabozantinib 的毒副反应可控 ? 对于甲状腺髓样癌，Cabozantinib 是一个重要的新兴治疗药物 US FDA已批准上市 索拉菲尼------分化型甲状腺癌 凡它尼布------甲状腺髓样癌（2011.Apr.06） Cabozantinib------甲状腺髓样癌（2012.Nov.29