病房各科质控考核评分表.doc

病房各科质控考核评分表 （科内质控） 考核日期： 考核人： 项目 质 量 标 准 及 考 核 内 容 扣分 责任人及扣分理由 1 质 量 控 制 科室应成立质控小组，科负责人为科室质量管理第一责任人，有兼职质控员按照质控标准开展自查活动，有质控原始记录资料备查，质控小结次月5日前报医疗组；科内每半年有一次科医疗质量、医疗安全管理总结。 2 依 法 执 业 实习及未取得执业资格并注册人员不得单独顶班和处理病人，医疗文书带教老师应及时审签。 3 规 章 制 度 重点落实十三项核心制度，医疗组每月抽查1-2次，考核内容包括病历和各种记录本。 3.1 值 班 交接班 值班医生不得擅离岗位或提前就寝。 交接班制度：(1)经治医生发生变更时，应由交、接医生在病程记录中交接。(2)值班医生应在病程记录中记录当班危、重病人病情及处置情况。(3)新入院、当日手术、危重病人应在交班记录本上交班。(4)危重病人床边交接班。 3.2 查 房 制 度 实行三级医师查房负责制；管床医生每天上午、下午二次查房；医疗组长每日一次；院长或业务院长每周1-2次。一般新病人入院24小时内，急诊8小时内应在上级医师查房，危重病人随时查房。上级查房意见管床医生应按有关规定记录，上级医师应及时修改冠签。 3.3 病 例 讨 论 制 度 疑难病例3-5天、死亡病例7天、中等以上和新开展手术病例术前应按要求组织讨论并有记录。院内10天未确诊，应报业务院长批准转院。 3.4 重大抢救及特 殊病例报 告 制 度 成批大量(3人以上)外伤、中毒抢救病例或特殊病例（指有潜在医疗纠纷风险的）应立即报告院行政值班负责人。 传染性疾病按规定时限及方式报告。 病重病危患者及未确诊或有潜在风险的必须进行病情告知、签字。 3.5 围手术期病人 管 理 执行手术分级管理制度，按手术权限开展手术，所有知情同意签署手续应由第一术者或具有执业资格的第一助手办理，危险性大（一级手术）、致残性手术应报院长审批。 手术病人应先请麻醉科会诊或参加术前讨论。手术应由分管病房院长安排或授权安排。 手术结束参加手术人员应协助麻醉科将病员抬到推车护送回房，并做好术后注意事项及引流管交班。病房的麻醉复苏病人术后应按规定观察病情并有病程记录（腰、连硬麻6小时、全麻24小时）。 3.6 新业务技术准 入管理 实行新业务、新技术（手术）准入制度，开展上述内容业务，必须先向业务院长申报，上交开展新业务项目的科学性、可行性报告（可附需要相关支持的条件）。 4 病 历 质 量 考核运行及归档病历中反映出的医疗质量、医疗安全的不足，按《湖北省卫生厅住院病历质量评分标准》执行。 按抗菌药物分类管理原则、三级医师权限使用抗菌药物。 按医院规定填开、送检、粘贴各项辅检单，并分析。 5 在职培训、三基训练及教学 有业务学习及考核计划。业务学习每月一闪，时间、人员考勤、学习笔记（记录）、考试五落实。 6 麻 醉 医 师 管 理 麻醉术前访视 麻醉操作应由双人负责，术中进行常规心电监护。 术后随访 设备保养 7 妇产科医 师 管 理 严格执行计划生育政策，做好各种登记和报表。 仪器设备维护保养。 做好急救药品器械的交接班，保证急救药品器械齐全并处于应急备用状态。 门诊各科医师质控考核评分标准 （科内质控） 考核日期： 考核人： 项目 质 量 标 准 及 考 核 内 容 扣分 责任人及扣分理由 1 质 量 控 制 门诊有质控监督员，按医院质量考核标准开展自查活动，有质控原始记录备查，每月一小结，每半年一次总结。 2 依 法 执 业 实习及未取得执业资格并注册人员不得单独顶班和处理病人，医疗文书带教老师应及时审签。 3 规 章 制 度 重点落实十三项核心制度，医疗组每月抽查1-2次。 3.1 值 班交接班 值班医生不得擅离岗位，接班医生未到岗，交班医生不得离岗。 3.2 传染病 报 告 传染性疾病按规定时限及方式登记并填卡报告。 3.3 新业务 新技术准 入 管 理 实行新业务、新技术准入制度，开展上述业务须先向业务院长申报，上交开展新业务项目的科学性、可行性报告（可符需要相关支特的条件） 4 医 疗 文 书 门诊处方评分必须满10分。 门诊病历评分必须95分以上。 按医院规定开出各