病毒性脑炎诊治的若干问题.ppt

* 交感兴奋引起的高血压和心动过速亦可引起颅高压，焦虑和恐惧也可以引起脑代谢率升高和血流速度增快。 在进行其他治疗/检查前激惹的患儿应先镇静 肠道外镇静可引起呼吸暂停和低血压，必须监测血压，必要时气管插管 * “双刃剑”。 具有强烈的抗炎、抗渗出、抗毒、抗过敏、抗氧化、稳定溶酶，保护血脑屏障（BBB）并降低BBB的通透性，减少CSF生成，改善脑微循环，防治小血栓形成与改善脑顺应性等作用，亦有钙通道阻滞作用，是治疗脑水肿与颅内高压的重要制剂。 在应用地塞米松0.5~lmg/(kg·次)后，小儿急性感染性脑水肿的毒血症与颅内高压征常在24h内改善，2~3d后明显改善。 研究发现肾上腺皮质类固醇对肿瘤和脓肿引起的血管源性脑水肿有效，但对细胞毒性脑水肿、脑梗塞引起的占位、脑出血和脑外伤无效。 国内外大多数学者不主张采用大剂量激素治疗重型颅脑伤病人，甚至不提倡用激素。 Roberts进行的一项多中心国际性协作试验表明（CRASH试验），皮质类固醇治疗可使病人住院2周内的死亡危险增加近20％ * 应用最广、最有效、但有副作用的高渗性脱水剂。 剂量为0.5-1.0g/kg，30分钟左右静脉注射完毕，每6小时给药一次。 有学者建议合并脑疝时可酌情加大剂量（每次最大不超过2g/kg），可每2小时给药一次。 合并心肺肾功能障碍或婴儿、新生儿，一般每次0.5g/kg，可于45-90分钟静脉滴注。 该药使用时间不超过7天（一般3~5天）。其即时作用为扩张血容量，降低血粘度，改善脑灌注和脑供氧；用药后15-30分钟产生渗透压递度，起到脱水作用。 使用甘露醇时建议将血浆渗透压维持在300-315mOsm/L[按2（K++Na+）+Glu+Bun公式计算]。 右旋糖酐40 　　【拉丁名】　　Dextran 40 　　【别名】 　低分子右旋糖酐 　　【作用和用途】 本品除可以扩充血容量的作用外，还可以降低血液粘滞性，改善微循环。 　可用于失血、创伤、烧伤、中毒等引起的休克。血栓性疾病等。 　　【用法】 　静滴：每次250～500ml，每日或隔日一次，7～14次为1疗程。 　　【副作用及注意事项】 偶可见过敏反应，如发热、胸闷、呼吸困难、荨麻疹等。禁忌症有：严重肾病、充血性心力衰竭、有出血倾向者。心、肝、肾功能不全者慎用。 * 应用最广、最有效、但有副作用的高渗性脱水剂。 剂量为0.5-1.0g/kg，30分钟左右静脉注射完毕，每6小时给药一次。 有学者建议合并脑疝时可酌情加大剂量（每次最大不超过2g/kg），可每2小时给药一次。 合并心肺肾功能障碍或婴儿、新生儿，一般每次0.5g/kg，可于45-90分钟静脉滴注。 该药使用时间不超过7天（一般3~5天）。其即时作用为扩张血容量，降低血粘度，改善脑灌注和脑供氧；用药后15-30分钟产生渗透压递度，起到脱水作用。 使用甘露醇时建议将血浆渗透压维持在300-315mOsm/L[按2（K++Na+）+Glu+Bun公式计算]。 * 甚至“头痛”也用甘露醇。 热性惊厥已经“过去”了，还是不放心地加上甘露醇，甚至用上2天！ 干巴巴打患儿还严重休克，看到意识不清了，先上甘露醇 * 该药通过利尿作用而改善脑水肿，降低颅内压，可使CSF生成减少40％~70％。 利尿作用强而脱水作用不及甘露醇。 * 血压升高（收缩压高，压差大）。是脑水肿颅压增高的代偿反应，同时也提示容量（有效循环）不足可能。 脑水肿脑疝急性期极少见到球结膜水肿和视乳头水肿。 病人处于昏迷状态，颅神经检查、感觉平面检查等均不能准确实施。急诊查体强调快速评估。 * 教科书确无“急性脑脊髓炎”一说，临床上出现这种提法我的理解是强调定位诊断。 中华神经科杂志 2006年10期也有此提法。 《黏性威克斯菌致急性脑脊髓膜炎一例》 “脑疝包括多种类型，临床实际中在患者病情的同一阶段中，并不一定仅仅发生某类型的脑疝，随着ICP增高可随颅压的向下传递可先后或同时呈现不同类型脑疝的症状和体征。在面对病情急剧变化的患者，没有必要苛求于确认某一类型的脑疝，一旦出现脑疝的早期征象就必须即刻进入全面的生命支持。 本例影响血压因素确实值得讨论，血压（收缩压）增高是机体代偿反应以保证大脑供血，压差增大、末梢循环障碍提示容量不足，临床符合休克状态。 呼衰是中枢性的。本病例由基层医院请会诊，没有血气分析检测，中枢性呼衰不使用血气结果来评判的。 以上个人见解，而且临床中并不鲜见。 * ?[微软用户1]收缩压高，脉压差大，提示容量（有效循环）可能不足，此类病人如有条件作CVP监测，通常明显减低。现代危重医学尤其重视现场急救以毛细血管再充盈时间来判断休克状态。如有ICU条件则加有创监测来判断。 快速扩容是液体复苏的有效措施，内环境的平衡是其他治疗的基础。 * ?[微