眩晕，肾精不足.doc

入 院 记 录 姓名：许佳女 出生地：永兴县交警队 性别：女 职业：城居 年龄：76岁 入院时间：2014-03-28 10:30 民族：汉族 记录时间：2014-03-28 11:00 婚姻状况：已婚 病史陈述人：患者本人及家属 发病节气：春分后7天 问诊： 主诉：眩晕、耳鸣反复发作3年，加重2天。 现病史：病人自诉3年无明显诱因出现头晕，视物旋转，伴耳鸣，休息后自行缓解，当时未予重视，此后病情反复发作，每年发作加重2-3次。此次发病于2天前扫地时，突感上述症状加重，并短暂性晕厥约2分钟，醒后无呕吐，于今日来我院就诊，急诊以“头晕查因”收入我科，现症见：眩晕、耳鸣、健忘，寐欠安，腰膝酸软，双下肢不温，小便调，大便紧。 既往史：既往曾患“腔梗”、“颈椎病”,于2011年在我院急诊科住院治疗好转出院。偶感心前胸闷。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。无手术外伤及输血史，未询及食物及药物过敏史。 个人史：生于本地，近期未到过外地，无毒物及疫水接触史，生活及工作，饮食欠规律，无不良的个人饮食嗜好。 婚育史：已婚，子女均体健。 月经史：13岁49岁，既往月经量及白带正常。 家庭史：家族中未询及遗传病史及其他特殊病史可查。 中医望、闻、切诊：神疲，步行入院，语音清晰，无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐之声，无太息，无呻吟，无腹鸣之声，未闻及异常气味。舌质淡，脉沉细而结。 体格检查 T：37.0℃ P：56次/分 R：20次/分 BP：132/58mmHg 精神疲惫，发育正常，营养中等，步行入院，查体合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染。头颅大小形态正常，五官端正，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。口唇无发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，心浊音界不大，心搏动位置在第五肋间左锁骨中线内侧0.5CM处，HR56次/分，律不齐，闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱四肢无外伤，双下肢无浮肿，生理性神经反射存在，未引出病理征。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：眩晕 肾精不足 西医诊断：1、脑梗塞（多发性腔隙性脑梗塞），脑萎缩 2、心律失常，早搏 医师： 2014-03-28 11:00 首次病程记录 许佳女，女，76岁，因眩晕、耳鸣反复发作3年，加重2天。于今日10时30分由我科以眩晕收入住院。 病例特点： 1、病史：眩晕、耳鸣反复发作3年，加重2天。 2、现在症：眩晕、耳鸣、健忘，寐欠安，腰膝酸软，双下肢不温，小便调，大便紧。 3、T：37.0℃ P：56次/分 R：20次/分 BP：132/58mmHg 精神疲惫，发育正常，营养中等，步行入院，查体合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染。头颅大小形态正常，五官端正，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。口唇无发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，心浊音界不大，心搏动位置在第五肋间左锁骨中线内侧0.5CM处，HR56次/分，律不齐，闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱四肢无外伤，双下肢无浮肿，生理性神经反射存在，未引出病理征。 舌质淡，脉沉细而结。 4、辅助检查：暂缺 拟诊讨论： 1、初步诊断： 中医诊断：眩晕 肾精不足 西医诊断：1、脑梗塞（多发性腔隙性脑梗塞），脑萎缩 2、心律失常，早搏 2、辨病辩证依据：患者年事已高，脏腑精气日渐亏虚，肾精不足，无以养脑而发为本病，肾精不足，无以生髓，不能上充于脑，故见眩晕，健忘，不寐。耳为肾之窍，肾亏则耳鸣，腰为肾之腑，肾虚不足，故腰膝酸软，肾阳亏虚以致脾阳不达肢末，故见双下肢不温；大肠传导功能失司，故见大便秘结。舌质淡，脉沉细乃阳虚之侯，脉结乃心阳不足之侯。综上所述：知其病名为眩晕，证属肾精不足，病性属虚，病位主要在大脑，与肾、脾、心关系密切。 3、西医诊断依据：