神经源性膀胱的治疗现状和进展.doc

神经源性膀胱的治疗现状和进展 中田瘟复区学缮毒20l1年,第26卷,第3期 神经源性膀胱的治疗现状和进展 廖利民 神经源性膀胱(neurogeniebladder)是一类由于神经系 统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍(即储尿和/或排尿功能 障碍),进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称. 所有可能累及储尿和/或排尿生理调节过程的神经系统病 变,都有可能影响膀胱和/或尿道功能,进而成为神经源性膀 胱的病因.神经源性膀胱的诊断必须有明确的相关神经系 统病史.其治疗是迄今尚未解决的医学难题. 1神经源-眭膀胱的病因 1.1周围神经病变 1.1.1糖尿病:糖尿病神经源性膀胱fdiabeticneurogenic bladder,DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一,可见于 40%一8O%的糖尿病患者,即使血糖控制良好仍有25%的发 病率. 1.1.2盆腔手术:继发于经腹会阴直肠癌根治术,根治性子 宫切除术,经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术等. 13.3感染性疾病:神经系统的感染性疾病,如带状疱疹, H1V感染,吉兰一巴雷综合征等. 1.2神经脱髓鞘病变(多发性硬化症) 多发性硬化症(multiplesclerosis,MS)系自身免疫作用 累及中枢神经系统的神经髓鞘,少突胶质细胞浸润,导致受 累的神经发生脱髓鞘变性,这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的 后索和侧索,但也常累及腰髓,骶髓,视神经,大脑,小脑和脑 干.尿频和尿急是最常见的症状.排尿症状并非一成不变, 常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化. 1.3老年性痴呆 1.4基底核病变 基底核是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称, 具有广泛,复杂的功能,包括运动,认知以及情感等.帕金森 综合征是最常见的基底核病变,37%一71%有排尿异常表现. 1.5脑血管病变 排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一,与病变 的严重程度及恢复状况密切相关.最常见的排尿异常表现 为尿失禁,发生率一般为37%一58%. ? 特约稿? 1.6额叶脑肿瘤 1.7脊髓损伤 多种病理性因素可以导致脊髓损伤,如外伤,血管性疾 病,先天性疾病和医源性损伤等.几乎所有脊髓损伤性病变 都可以影响膀胱尿道功能.不同节段,不同程度的脊髓损伤 会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍,在损伤后的不同时间 临床表现也有所不同. 1.8椎间盘疾病 腰椎间盘突出症多数为L4/5,L5/$1水平的椎问盘向后 外侧突出造成的,1%一15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根 会受到影响,最终常见的症状为尿潴留. 1.9医源性因素 很多脊柱外科的手术,如常见的颈椎或腰椎的椎板减压 术,椎问盘切除术,椎管肿瘤摘除术等,术后会产生不同程度 的排尿异常症状.一些盆腔的手术,如子宫癌根治术,直肠 癌根治术等,也会导致排尿异常. 2神经源性膀胱的病理生理 神经系统病变的不同部位与水平,以及病变的不同时期 均表现出不同的下尿路病理生理变化. 2.1脑桥上损伤 人的高级排尿中枢位于大脑皮质,丘脑,基底核,边缘系 统,下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程,而协调 排尿反射的中枢位于脑桥.脑桥水平以下的神经通路受到 损害,可能会出现逼尿肌过度活动,逼尿肌括约肌协同失调 等改变,对上尿路损害较大.而脑桥水平以上的神经通路受 到损害(如老年性痴呆,脑血管意外等),尽管下尿路神经反 射通路完整,但大脑皮质无法感知膀胱充盈,膀胱过度活动, 不能随意控制排尿,往往出现尿失禁症状;逼尿肌括约肌协 同性通常正常,很少发生逼尿肌括约肌协同失调,因此对上 尿路的损害通常较小.. 2.2脊髓损伤 脊髓是控制逼尿肌和尿道内,外括约肌功能活动的初级 排尿中枢所在,也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿 DOh10.3969/j.issn.1001-1242.2011.03.001 l中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科,北京,100068 作者简介:廖利民,男,主任医师,教授,博士生导师;收稿日期:2010—10—27 ChineseurnalofRehabilitationMedicine,Mar.201l,Vo1.26.No.3 中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓 初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路.脊髓的排尿中 枢主要位于3个部分,即交感神经中枢,副交感神经中枢和 阴部神经核,分别发出神经纤维支配膀胱和尿道.不同节段 的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性,但并非 完全与脊髓损伤水平相对应.同一水平的脊髓损伤,不同的 患者或同一患者在不同的病程,其临床表现和尿动力学结果 都可能有一定差异. 2.3周围神经病变 周围神经的病变,如糖尿病周围神经病变,盆底神经损 伤,免疫性神经病等,累及支配膀胱的交感和副交感神经,或 同时累及支配尿道括约肌的神经,导