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基于多模式磁共振影像策略决定个体化溶栓时间窗 急性缺血性卒中病因多种多样，加之患者病理生理状态个体差异较大，所以并非所有患者的 治疗时间窗都相同。对急性卒中的影像和生物化学研究提示，有效治疗的时间窗在某些个体 是可以延长的。影像技术作为有效的筛选手段旨在选择可能从溶栓中获益的患者，同时排除 存在高度风险的患者群。 多模式影像策略在急性卒中临床试验中的作用 在治疗急性缺血性卒中的临床试验中，影像的作用（表 1）可分为两个部分：一方面，其作 为排除标准往往更为直接，如可发现急性出血、非卒中性病灶（如肿瘤、炎症）以及大面积 梗死早期征象等溶栓的禁忌证。另一方面，影像检查作为患者的入选标准尚需探讨，当然这 也取决于拟应用的溶栓药物本身和设备的潜在风险-效益情况。目前公认的最佳溶栓目标人 群是那些利用灌注影像技术判定具有缺血半暗带组织的患者。磁共振成像（MRI）中灌注与 弥散加权成像的不匹配标准有助于判定可能从早期血管再通治疗中获益的患者。目前也有研 究显示，灌注CT 的系列参数可提供相似的治疗指导。大多数患者在卒中发病的数小时内利 用上述成像技术均可发现缺血半暗带，同时，对卒中病例的总结研究也提示影像指导溶栓治 疗可改善患者预后。 表 1 影像策略在急性卒中临床试验中的作用  确定患者为缺血性卒中，排除与卒中症状相似的其他疾病。  确定治疗的禁忌证（如在溶栓治疗中排除出血性疾病）。  确定受累脑组织对试验药物有良好的反应，有可治疗的脑组织（如大的、持续存在 的缺血半暗带）。  选择同类患者群体[如仅为大脑中动脉（MCA）区域受累，或排除脑干病变] 。  对于再灌注治疗，确定是否有相应的大血管闭塞。  有可能确定增加治疗危险的组织标志（如大面积坏死可使溶栓或抗血栓治疗增加出 血性转化的可能性）。  作为临床结局的可能替代标志，使影像结局与传统临床结局联系起来。 多模式影像策略在急性卒中临床试验中的作用 在治疗急性缺血性卒中的临床试验中，影像的作用（表1）可分为两个部分：一方面， 其作为排除标准往往更为直接，如可发现急性出血、非卒中性病灶（如肿瘤、炎症）以及大 面积梗死早期征象等溶栓的禁忌证。另一方面，影像检查作为患者的入选标准尚需探讨，当 然这也取决于拟应用的溶栓药物本身和设备的潜在风险-效益情况。目前公认的最佳溶栓目 标人群是那些利用灌注影像技术判定具有缺血半暗带组织的患者。磁共振成像（MRI）中灌 注与弥散加权成像的不匹配标准有助于判定可能从早期血管再通治疗中获益的患者。目前也 有研究显示，灌注CT 的系列参数可提供相似的治疗指导。大多数患者在卒中发病的数小时 内利用上述成像技术均可发现缺血半暗带，同时，对卒中病例的总结研究也提示影像指导溶 栓治疗可改善患者预后。 {nextpage} 基于多模式MRI 指导的临床个体化溶栓策略 多种影像模式有助于患者的治疗选择，目前研究最多的是多模式MRI 策略，通过多模 式MRI 影像可以显示梗死核心的范围、脑灌注下降的范围和严重程度、缺血半暗带的范围 以及大血管闭塞的情况。 图1 显示了卒中患者急诊溶栓的风险-效益分析。一级预防和健康促进干预可改善患者 的一些特异性危险因素以及到达医院的时间，但大多数发病超过 3 h 的卒中患者的治疗则 需通过多模式MRI 或CT 策略进一步获取个体化病理生理情况。 {nextpage} 总体而言，对于急性期卒中，多模式MRI 指导扩大时间窗血管开通策略应着重考虑以 下6 个方面的问题： 1、脑缺血的靶血管情况（MRA 或CEMRA） 首先应明确是否是血栓栓塞性事件？表2 所列提示，不同的缺血性靶血管事件可能采 用的最佳血管开通策略有所不同。 其次应考虑靶血管部位，近端靶血管闭塞如静脉溶栓效果不佳，可考虑尝试血管内机械 开通。表3 列举了采用血管内治疗可能优于静脉溶栓的不同部位血管闭塞病变。 除靶血管外，是否合并其他复杂病变？例如，对于合并其他大血管严重狭窄的靶血管， 其闭塞虽可获得再灌注，但术后的预防高灌注综合征势必导致其他狭窄或闭塞部位的医源性 低灌注等等。 2、濒临梗死风险的组织大小（PWI 分型；PWI/DWI 错配） 错配面积（最低阈值＞20%）越大，溶栓或血管开通技术中获益的可能性越大；不同灌 注加权成像（PWI）分型的预后和血管开通获益可能不同；可以采用美国国立卫生研究院卒 中量表（NIH