大雁公司典型事故案1大雁公司典型事故案1.doc

大雁公司典型事故案例 案例1： “6.14”来压馈浆事故 一、事故经过 2013年6月14日零时工人接班后，正常组织生产，采煤机由运输巷侧向回风巷侧割煤，机组前截盘行至24#支架时，大约时间是零时19分工作面明显来压，有声响，从工作面21#～ 24#支架后部采空区侧涌出煤、岩、水（涌出煤和砂岩量约30米3），将正在21#架间工作的人员李鹏埋住。1:40分经抢救无效死亡。 二、事故原因初步分析 （一）直接原因 工作面由于放顶煤采空区形成较大面积悬顶，顶板来压垮落，导致顶板煤、岩、水混合物瞬间通过支架的后部空间涌出，波及范围长度为17#～34#支架约27米，造成21#～24#支架、26#～28#支架不同程度向煤壁方向推移，涌出物将正在21#支架作业的当班采煤司机李鹏埋住，经抢救无效死亡。 （二）间接原因 1.顶板管理不到位。Ⅰ0116-3上01工作面自5月底有一次明显来压后至6月14日，工作面共推进52.8米，期间顶板压力显现不明显，矿压观测数据显示工作面部分液压支架初撑力合格率长期低于规定要求，矿方没有对顶板垮落情况进行深入分析，也未及时采取有效措施进行处理。 2.对集团公司的相关要求执行不到位。神华集团公司《关于敏东一矿首采工作面试采方案的批复》（神华工〔2013〕144号）中规定：Ⅰ0116-3上01工作面在距离切眼200米范围内可以组织试采，采高为3米，不放顶煤。但是敏东一矿在该工作面推进125米时就开始试验性放顶煤。 3.技术管理不到位。5月9日开始试放顶煤，矿方虽然编制了试放顶煤安全技术措施，但该措施未组织审批；综采队虽然组织作业人员进行了贯彻学习，但没有组织考试。工作面于3月19日恢复试采后，没有严格按照《敏东一矿首采工作面试采方案》认真落实超前探疏放水措施。 4.危险源辨识与风险评估不到位。矿方没有针对放顶煤开展危险源辨识和风险评估，未制定具体的管控标准和管理措施。综采队部分支架工，对支架上是否安装压力表、支架阻力应为多少、岗位危险源等知识掌握不清楚，仅凭经验进行操作。 5.现场管理不到位。工作面工程质量管理差，部分支架移架不及时，刮板运输机、支架下窜严重。矿方未认真执行区队长现场跟班制度，事发当班综采队没有队干部在现场跟班。 6.安全监督检查不到位。有关部门对Ⅰ0116-3上01工作面存在支架初撑力不足、顶板管理、放顶煤安全技术措施未审批等问题没有及时查出并责令整改。 （三）事故类别和性质 经调查认定：这起事故为顶板事故，事故性质为责任事故。 三、防范措施 （一）大雁集团公司要进一步深入剖析事故发生的深层次原因，制定有针对性的防范措施，深刻吸取事故教训，引以为戒，举一反三，坚决杜绝类似事故再次发生。下一步在清理事故现场时，须制定专项安全技术措施并严格落实，确保安全。同时，要按照“四不放过”原则对事故单位和有关责任人进行严肃追查处理，处理结果上报神华集团公司。 （二）敏东一矿进行停产整顿，开展不留死角、不留盲区的全面安全自查工作及事故教训深刻反思活动。Ⅰ0116-3上01工作面恢复生产，须经大雁集团公司组织专家论证并审批，报神华集团公司备案。 （三）进一步加强技术管理。继续施工超前探疏放水工程，开展顶板上覆岩层破坏规律研究工作，认真进行矿压观测和分析研究，制定针对性安全技术措施。 （四）加快本安体系建设和运行工作。大雁集团公司要按照神华集团公司本安体系建设的统一流程、统一要求，加快本安体系建设，强化体系运行考核，实现动态达标。要结合此次事故暴露出的问题，全面开展危险源辨识和风险管控工作，查找危及安全生产的各类危险源，制定针对性的管理标准和安全技术措施，并确保落到实处。增强职工识别危险、化解风险、紧急情况处置和自保互保等能力，切实做到应知应会、熟知会用，从源头上减少和控制隐患的产生，杜绝事故发生。 四、事故教训 这起事故带来的教训是十分惨痛的，给职工家庭造成了难以弥合的痛苦，给企业在成了恶劣的影响和重大损失，通过这起事故告诫我们必须加强安全基础管理工作，把保护职工的人身安全作为首要工作，真正做到采取措施得力，落实执行到位。 案例2： “5.11”运输事故 一、事故经过 2011年5月11日凌晨3时，安装队班长刘洪波到工作面接班后，将第99#中部液压支架进行装车,液压支架装车后上好前后卡具、碰头，信号工郭宏利打提车点,绞车工赵春阳接到提车信号后开动慢速绞车提升装有液压支架的平板车, 由于液压支架前伸缩梁脱落，造成前梁轻、尾梁重、重心偏移, 致使液压支架前梁翘起，当平板车提到运输联络巷14米处时，刮倒巷道顶板木棚梁，造成顶板冒落（冒顶长9.5米，高3米）。 二、事故性质和原因 （一）直接原因 液压支架回撤时前伸缩梁脱落，造成液压支架重心后移，在斜巷运输过程中液压支架前梁翘起，刮倒巷道顶板木棚梁，造成顶板冒落。 （二）间