患者评估管理及方法患者评估管理及方法.doc

患者评估管理患者评估管理制度通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。4. 患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。入院病人评估表 　姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿民族＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿入院方式：步行、轮椅、平车卫生处理：沐浴、更衣、未处理 曾做过手术＿＿＿过敏药物或食物＿＿＿既往病史＿＿＿主要病情（主诉、症状）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　心率及心律：正常快/慢/早搏/房颤/传导阻滞 　　呼吸；正常浅/深/气促/咳嗽/咳谈 　　神志；清醒模糊/嗜睡/谵妄/昏迷 　　营养：正常禁衾/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙上牙/下牙 　　饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他 　　排泄：尿；正常失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛 　　大便：正常失禁/便秘/腹泻次/日/假肛/黑便 　　皮肤：正常脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒 　　褥疮：部位＿＿＿＿＿＿面积＿＿＿＿＿度，度，度，度 　　活动：正常能坐/轮椅活动/床上活动/卧床不起/截瘫（高/低）/偏瘫（左/右） 　　睡眠：正常失眠/多梦/梦游/时间增多/时间减少/早醒 　　语言沟通：清楚听不懂/不表/障碍/聋/失语 　　感觉：正常视力模糊左、右失明左、右听力下降左、右 　　痛：部位＿＿＿＿性质＿＿＿＿持续时间＿＿＿＿ 　　自理；自理/需要帮助/喂饭/个人卫生/上厕所/穿衣/完全依赖 　　认知：对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏 　　情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧 　　家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾 　　医疗费用：公费、自费、劳保、能支付，有困难 　　护理测：T＿，P＿次/min， R＿次/min，BP＿＿kPa，W＿kg 　　专科情况：＿年＿月＿日护士＿年＿月＿日 潜在危重病评分系统 RAPS － 评价院前或住院病人转运风险 REMS － 预测急诊病人的病死危险性 EWS － 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 MEWS－ 对急诊病人去向的分拣和类选治疗 SIRS － 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 SCS － 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 MEES － 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 PSS － 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 RAPS和REMS评分表 分 值 变量 0 1 2 3 4 5 6 脉搏 70-109 55-69 40-54 ＜40 110-139 140-179 ＞179 收缩压 90-129 70-89 （mmHg） 130-149 150-179 ＞179 呼吸 12-24 10-11 6-9 频率 25-34 35-49 ＞49 GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5 年龄 ＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74 SpO2