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详细解读甲亢性肝病 成都锦江区人民医院肝病中心 张勇 甲状腺机能亢进是内分泌系统的常见病，多发病，可累及全身多个器官，以心血管及神经系统多见，亦可累及肝脏引起肝损害，肝肿大，甚至肝硬化（甲亢性肝病） 甲亢性肝病临床发病率一般文献报道为20%～25%，肝功能指标中以ALP（谷丙转氨酶） 升高为主，肝功能损害的程度和发生率与甲亢严重程度，病程长短，是否合并并发症密切相关。 研究表明，甲亢合并肝功能异常患者的血清甲状腺激素水平(FF3、 FF3)显著高于无肝功能异常患者 甲亢性肝病发病机理 1、甲状腺激素直接损害：长期过多的甲状腺素在肝脏的代谢必然增加肝脏的负担。同时，肝细胞的损害使体内甲状腺素的转化代谢受到抑制，血循环中过多的甲状腺激素直接对肝脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性，进一步加重肝损害 2、甲状腺激素间接损害：过多的甲状腺素使机体代谢加快、耗氧量增加，但内脏动脉血流并不增加，因而导致肝细胞相对缺血、缺氧。此外甲亢时分解代谢亢进而使肝糖原消耗过多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平衡，营养不足，加重肝损害 甲亢性肝病发病机理 3、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及纤维化 4、肝细胞缺血及缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少，但机体各器官代谢率和耗氧量增加明显，氧的供给不足，造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各种原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏时则首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给不足，使线粒体供能发生障碍，更加重了肝细胞损害 甲亢性肝病发病机理 5、各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害 6、甲亢性心脏病患者发生充血性心力衰竭时肝静脉淤血，致肝小叶中央坏死 7、免疫功能紊乱 8、甲亢合并感染，休克 9、甲亢危象时，由于机体代谢的急剧增强，甲状腺激素对肝的影响更加明显，有20%~30%的甲亢危象患者可出现黄疸 临床表现 甲亢合并肝脏损害一般无明显肝脏病临床症状，但肝排泄功能延缓，严重者可出现黄疸 甲亢性肝病诊断标准 具备以下四项者甲亢性肝病诊断成立 （1）甲亢诊断成立 （2）肝功能检查具备下列一项或以上者 ①谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）升高 ②碱性磷酸酶（ALP）升高 ③谷氨酰转移酶（GGT）升高 ④总胆红素（TB）或直接胆红素（DB）升高 ⑤总蛋白(TP)或白蛋白(ALB)下降 白蛋白/球蛋白(A/G) 小于1.15 ⑥肝肿大 （3）除外其他原因所致的肝病（肝功损害及肿大） （4）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常 ????????????????????? 重度??????? 20倍以上 甲亢性肝病 转氨酶升高程度分度 轻度??????? 2-3倍正常值高限 中度??????? 3—20倍 重度??????? 20倍以上 鉴别诊断 （1）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史及表现，肝功能损害反复出现，合并甲亢后肝损害更加严重（如果患乙型肝炎时HBsAg和抗-HBs阳性） 鉴别诊断 （2）抗甲状腺药所致的肝病：抗甲状腺药的毒性作用可致肝损害，引起局灶性肝细胞变性、坏死或胆汁淤积性肝炎，但肝功能损害多发生于用药后，停用或药量减小后肝损害可恢复 鉴别诊断 （3）肝胆疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有肝胆疾病史，食欲不振、厌油，腹胀等消化道症状较显，多有肝区疼痛，可有相应体征，肝损害较重，肝功能异常反复出现，且甲亢控制后肝损仍不能恢复正常，预后较差，并可有相应的实验室检查结果异常 甲亢性肝病治疗 一、首先护肝降酶 1、充分休息、加强营养、精神放松 2、护肝药物使用 1）肝太乐 2）门冬氨酸钾镁30—40ml/日 3）ATP（三磷酸腺甘） 4）白蛋白 5）肝氨注射液 6）肌甘 7）适当选用维生素 8）甘利欣静滴 30ml/日 9）水林佳（水蓟宾胶囊） 10）联苯双酯滴丸10粒tid（降转氨酶较快） 甲亢性肝病治疗 二、甲亢治疗 本病的治疗首先针对甲亢进行治疗，治疗甲亢常用的三大方法对甲亢合并肝损害仍适应 抗甲状腺药物治疗可能加重肝损害，有报道他巴唑本身可引起胆汁郁积性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝细胞坏死和胆汁郁积，但对多数病人仍可使用，不过剂量要偏小，采用小剂量他巴唑5mg，tid 对适