执医复习——病史采集执医复习——病史采集.pdf

病史采集 1. 发热 例：男性，17岁。发热3天，咽痛1天，门诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴 1）发病诱因：有无受凉、劳累。 2）发热：程度和热型，有无畏寒和寒战。 3）咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。 4）伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有 无心悸、头痛。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、CRP、胸片等。 2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何？ 一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺部疾病病史，有无传染 病患者接触史，有无烟酒嗜好。 2. 皮肤黏膜出血 例：女性，18岁。四肢皮肤发现紫癜3天门诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴 1）发病诱因：有无感染（特别是呼吸道感染），有无进食鱼、虾、蛋等食物及 服用某些药物，有无虫咬。 2）皮肤紫癜：颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮 肤有无类似情况。 4）伴随症状：有无腹痛、便血及血尿，有无关节痛，有无发热、面色苍白、乏 力，鼻出血、牙龈出血。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、大便常规及隐血。 2）治疗情况：是否用过止血药物治疗，疗效如何 一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性病史， 月经史（近期月经量有无增多），有无出血性疾病家族史。 3. 头痛 例：男性，17岁。突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴 1）发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒。 2）头痛：具体部位、性质、程度、持续时间，加重或缓解因素。 3）伴随症状：有无畏光、畏声，有无恶心、呕吐，有无肢体无力、意识障碍。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：头颅CT或MRI检查。 2）治疗情况：是否用过止痛药治疗，疗效如何？ 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史。 2）与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作病史，有无脑血管疾病（如脑动 脉瘤、脑血管畸形）、脑外伤史，有无精神病家族史。 4. 胸痛 例：男性，64岁，发作性胸痛伴心悸2年，加重1小时，急诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴 1）发病诱因：有无剧烈运动、精神紧张、感染、劳累。 2）胸痛：部位、程度、性质、有无放射、发作频率、持续时间、加重或缓解因 素 。 3）心悸：发作方式，发作频率与持续时间，与胸痛的关系，发作时的脉率和节 律，加重或缓解因素。 4）伴随症状：有无头晕、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有 无下肢水肿，有无易饥、消瘦、多汗。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查，如心电图、胸片、超声心动图。 2）治疗情况：是否用过硝酸酯类、抗心律失常药物治疗，疗效如何？ 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、甲状腺 功能亢进病史，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。 5. 腹痛 例：男性，45岁。腹痛3天，停止排气、排便2天急诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴 1）发病诱因：有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动。 2）腹痛：性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素，腹痛与停止 排气、排便的关系。 3）小便情况：有无少尿、尿色改变。 4）大便情况：停止排气、排便时间、排气、排便后是否有缓解。 5）伴随症状：有无腹胀、恶心、呕吐、发热，有无头晕、心悸、口渴。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：腹部立位X线平片或腹部透视。 2）治疗情况：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何？ 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、 炎症性肠病、血栓、肿瘤病史，有无肿瘤疾病家族史。 6. 关节痛 例：女性，12岁。寒战、高热伴左膝关节红肿热痛3天急诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴 1）发病诱因：有无左膝关节外伤，手术史，有无过度劳累，有无呼吸道等其他 部位感染。 2）寒战、高热：寒战与高热的关系，发热有无规律和热型。 3）左膝关节肿痛、