新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎.pdf

【疾病名】新生儿坏死性小肠结肠炎 【英文名】neonatal necrotizing enterocolitis 【缩写】 【别名】necrotizing enterocolitis of newborn；新生儿急性坏死性小肠结 肠炎 【ICD 号】P77 【概述】 新生儿坏死性小肠结肠炎 (necrotizing enterocolitis of newborn，NEC) 为一种获得性疾病,主要在早产儿或患病的新生儿中发生,以腹胀、便血为主要 症状，其特征为肠黏膜甚至为肠深层的坏死,最常发生在回肠远端和结肠近端 小肠很少受累，腹部X 线平片部分肠壁囊样积气为特点，本症是新生儿消化系 统极为严重的疾病。 【流行病学】 据统计，80%～90%的NEC病例发生在早产儿，在小于 1500g 的极低出生体 重儿，NEC 发生率为 6.5%，而足月儿 NEC的发生率为 0.2%。病死率高达 20%～ 40%。某些新生儿特别危险,特别是破胎膜延长有胎膜炎，或出生时有窒息的新 生儿，张力过高的配方奶喂养，或经过换血治疗的新生儿中，发病率较高。坏 死性小肠结肠炎可在新生儿监护中集中散发或暴发流行，流行病学的研究已证 实，一些集中散发病例，与特殊的病原菌有关 (如克雷白杆菌,大肠埃希杆菌,凝 固酶阴性的葡萄球菌),但通常未有特殊的病原菌被发现。 【病因】 引起坏死性小肠结肠炎的原因尚未完全阐明，但一般认为是由多种原因联 合所致，其中以早产和感染最为重要。 1.早产 早产是 NEC的重要发病因素，因免疫功能差，肠蠕动差，加之出 生时易发生窒息，造成肠壁缺氧损伤，使细菌侵入。 2.感染 感染是 NEC的主要原因之一，大多为克雷白杆菌、大肠埃希杆 菌、铜绿假单胞菌等肠道细菌。 3.缺氧与缺血 在新生儿窒息、呼吸疾病、休克等缺氧缺血情况时肠壁血 管收缩，导致肠黏膜缺血缺氧、发生坏死，随着恢复供氧，血管扩张充血 扩 张时的再灌注会增加组织损伤。 4.喂养 进食和交换输血都可增加肠壁的再灌注，成为诱发疾病的原因,导 致肠道受细菌的侵袭 。一旦开始喂养,为肠道细菌繁殖提供了充足的底物 。肠道 喂养一直被认为是 NEC的发病因素，感染、窒息的早产儿过早、过量喂牛乳 可诱发 NEC。但喂养导致 NEC的观点仍然存在争议，有报道延迟至 2 周开始喂 养的早产儿 NEC发生率反而高于早喂养者 。 5.其他 脐动脉或静脉插管、换血疗法、红细胞增多症、动脉导管开放、 低体温等情况时，NEC 发生率较高。 【发病机制】 在发生坏死性小肠结肠炎的患儿中,小肠中通常有 3 个因素出现：持续的肠 缺血损害、细菌定植、肠腔内底物 (如经肠喂养)。 1.肠壁缺氧和炎症损伤 早产儿免疫功能差、肠蠕动差 食物停留时间 长，易使细菌生长；牛乳渗透压较高，感染、窒息的早产儿过早过量喂牛乳 可加重肠壁黏膜损伤 诱发 NEC。出生时窒息造成肠壁缺氧损伤，使细菌得以 侵入，过多细菌生长及其毒素可使缺氧的肠壁发生炎症。炎症时组织释放的细 胞因子，如血小板活化因子、α 肿瘤坏死因子、前列腺素等，加重炎症反应 促使 NEC的发生。克雷白杆菌对食物 中的乳糖有较强的发酵作用，产生的氢气 使肠壁产生囊样积气。 2.缺氧与再灌注损伤 缺血性损害可由于缺氧性损害，如新生儿窒息、呼 吸系统疾病，所触发的原始潜水反射，引起的肠系膜动脉痉挛,导致肠道的血流 明显减少；在换血过程 中,败血症时期或用高张力配方奶喂养时,肠道血流减 少，导致肠缺血性损害。同样,休克、先天性心脏病等缺血情况时，可减少体循 环血流,或动脉血氧饱和度 的降低,导致肠黏膜缺血缺氧、发生坏死；恢复供 氧、进食和交换输血时的再灌注 增加了组织损伤。 3.病理改变 NEC 可累及整个小肠和结肠，但好发部位多在回肠远端和升 结肠近端 轻症时坏死肠段只有数厘米，重症时可伸延至空肠和结肠部位 ，但 一般不影响十二指肠。细菌可渗透过肠壁,产生氢气并积聚,产生 X 线上特征性 的肠壁积气,气体并可进入门静脉,通过腹部 X 线平片或肝脏 B 超可见到肝脏上 面的门静脉积气，随着病变的进展,可导致整层肠壁的坏死、穿孔,腹膜炎,败血 症和死亡 。早期病变主要为肠黏膜及黏膜下层充血、水肿、出血、坏死。进展 期病变范围扩大，累及肌层，严重者肠壁全层坏死，可并发肠穿孔和腹膜炎。 【临床表现】 男婴多于女婴，以散发病例为主