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病历书写的评分 中药方剂规范化记录 中药方剂记录规范: 症状：中医规范化术语，舌脉，辨病与证。 理：中医病因病机 法：治疗法则 方：方名或自拟方加减 药：药名+g 煎服方法和疗程 病历书写的评分 日常病程记录 (1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。 (2)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。 (3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，要求有理有据。 (4)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。 (5)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。 日常病程录 （6）与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。 (7)上级医师查房记录，具体记录对病史、体格检查的补充，对患者情况的分析判断，以及对检查治疗的具体意见。 (8) 专科会诊记录，由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实记录。 出院记录 (1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。 (2)入院诊断、诊疗经过、出院情况(症状、体征、实验室检查)、出院诊断、出院医嘱（治疗、调摄的要求，出院带药)。 * * 合格中西医病史书写 传统医学科 病历书写参照标准 ★卫生部和国家中医药管理局发布（2002）第36号文“关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知” （2002年9月1日起施） ★龙华医院住院病史书写规范 案例 病例书写要求 客观 1 真实 2 及时 3 准确 4 完整 5 中药方剂记录规范: 症状：中医规范化术语，舌脉，辨病与证。 理：中医病因病机 法：治疗法则 方：方名或自拟方加减 药：药名+g 煎服方法和疗程 如： 老年女性，形体肥胖，刻下眩晕头重如蒙，伴恶心食少，胸闷不舒，舌质淡红，苔白腻，脉濡。患者脾伤失运，聚湿生痰，痰湿中阻，清阳不升，蒙蔽清窍，发为眩晕。四诊合参，属于眩晕病范畴，痰浊中阻型。治拟燥湿祛痰，健脾和胃，半夏白术天麻汤加减： 半夏10g 白术15g 天麻15g 砂仁5g 陈皮10g 茯苓30g 甘草5g 车前草30g 7剂（8.5—8.11） 上方加水600ml，文火煎30分钟，取汁200ml,分早晚2次顿服。 首次主治查房 首次主任查房 主治查房： 补充新病史，新症状，舌脉情况，新检查化验情况，为中药加减作铺垫。 例：今日**主治医师查房，详细询问病史并检查病人后，分析如下，患者有高血压5年，糖尿病8年，因头晕伴双下肢肢麻加剧3天入院，刻下，患者头晕如蒙，乏力嗜睡，胸闷脘胀，纳差，少寐，二便自调。查血压：160/90mmHg,空腹血糖9.2mmol/L,精神萎软，面色潮红，舌质红，苔薄黄腻，脉弦。心率83次/分，律齐，两肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，腹软，双下肢压迹阴性。昨日查：头颅CT：未发现异常。B超：轻度脂肪肝，有胆囊结石。 目前诊断： 西医诊断：临床诊断，病因诊断，病理诊断，和功能诊断，能写全尽量写全。 中医诊断：中医病名，中医证型。 例如： 西医诊断： 1 2级高血压病 高危 2 2型糖尿病 3脂肪肝 4胆囊结石 中医诊断： 眩晕病 （ 痰湿中阻） 注意： 中医病名与西医第一诊断符合 中医病名证型规范书写 补充新诊断的依据 例如： 西医诊断： 1 2级高血压病 高危 2 2型糖尿病 3脂肪肝 4胆囊结石 依据： **检查示： 西医鉴别诊断： 1 最好2个，内容与首次病程录不雷同。 2 比较鉴别后，陈述该患者与之不相符或进一步需查**检查鉴别。 中医辨病辨证： 1 症状+舌脉。 2中医病机分析 3中医属**病范畴，证属**型。 例： 老年女性，形体肥胖，刻下眩晕头重如蒙，伴恶心食少，胸闷不舒，舌质淡红，苔白腻，脉濡。患者脾伤失运，聚湿生痰，痰湿中阻，清阳不升，蒙蔽清窍，发为眩晕。四诊合参，属于眩晕病范畴，痰浊中阻型。 中医鉴别诊断： 1 最好2个，内容与首次病程录不雷同。可以是病与病鉴别，也可以是证与证比较。 2 比较鉴别后，陈述该患者与之不相符或进一步需查**检查鉴别。 如： 1眩晕与中风相别：后者有卒然昏倒，不省人事，或伴有口眼歪斜，失语等，该患者与之不符。 2眩晕痰湿中阻型与肝阳上亢型有别，后者患者头痛剧烈，急躁易怒，口苦，舌红，苔黄，脉弦，该患者头晕如蒙，纳差乏力，舌淡，苔白腻，脉濡，两者有别。 诊疗计划： 中医内容：1）汤方注意先把中医辨病辨症依据写上，再注明中医机理，治则