医院感染管理制度、制度及规程.doc

临床科室医院感染管理制度 职责与内容 1.临床科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人。 2.临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的工作，小组人员职责明确，落实各项工作。 3.工作内容 ①医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度、工作流程和操作程序，并组织实施。 ②根据本科室主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 ③配合医院感染管理部门进行本科室的医院感染监测，及时报告医院感染病例，应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并记录。 ④结合本科室多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。 ⑤负责对本科室工作人员医院感染管理知识和技能的培训，有记录。 ⑥接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。 教育与培训 1.科室医院感染管理小组应定期组织本科室医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。 2.科室医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。 3.科室医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。 医务人员管理 1.医务人员应积极参加医院组织的医院感染管理相关知识和技能的培训。 2.医务人员应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，应熟练掌握消毒隔离技术；感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。 3.医务人员应遵循医院及本科室医院感染相关制度。 4.加强医院感染病例的监测，按照医院的要求进行报告。 5.应了解本科室、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。 6.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。 7.保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。 四、医疗环境管理 1.保持环境清洁、无污染，病区内病房（室）、治疗室、换药室、处置室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。 2.空气：①保持空气清新，首选开窗通风每天2-3次，每次不少于30min。②不建议对空气进行常规消毒，自然通风受限时，有人情况下应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法；无人情况下可选用紫外线照射消毒。按要求进行环境监测。 3.地面：每日湿式保洁，遇有污染时可用含有效氯500mg/L的消毒液拖地或喷洒地面。有多重耐药菌等医院感染暴发和流行时，应增加清洁、消毒的频次。 4.物体表面：用含有效氯500mg/L的消毒液，每日2次擦拭各种用品的表面，遇有污染时，必须及时清洁、消毒处理；贵重、特殊仪器等应按厂家说明书要求进行清洁与消毒。 五、监测与报告 1.医院感染病例监测 ①医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等，监测方法按医院要求执行。 ②医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。 ③医务人员应根据本科室医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，并配合调查，认真落实感染控制措施。 ④如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。 2.消毒相关监测 应根据本科室采用的消毒方法，进行相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测（记录），符合要求后方可使用。 3.紫外线强度 每半年进行一次紫外线强度监测，并记录。 环境卫生学、手、消毒液等的监测 按规范要求定期进行监测，疑有医院感染暴发、流行时及时做空气培养、物体表面的监测等，查找原因，进行流行病学调查，提出具体的消毒隔离措施，将感染的风险降低到最低程度。 六、预防与控制 1.标准预防措施 ①进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。 ②在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 ③在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置人导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口