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脊髓病变的定位诊断 哈尔滨医科大学第二临床医学院 神经病学教研室 芮德源 教授 2003.10. 脊髓病变的定位诊断 脊髓病变的定位诊断： 必须以解剖、生理为基础； 以症状、体征为条件 必须解决三个问题： 水平定位； 横断面定位； 髓内、外定位 。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 为了早期明确诊断，应掌握脊髓早期病变的临床症状，首先应掌握脊髓病变的一般症状，其次是关于脊髓病变的定位症状。 　　(一)脊髓病变的一般临床症状 　　根据脊髓的功能，脊髓损害时的临床表现可以分为感觉障碍、运动障碍、反射改变和植物神经功能障碍。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 1. 感觉障碍： 　　(1) 疼痛：常为脊髓压迫症的早期症状 ①根性疼痛：最常见也最重要，是由后根受刺激所致， 呈根性分布，放射痛，剧烈，夜间重，有冲击痛。 ②传导束性疼痛：比较少见，系由脊髓丘脑束受刺激所致，多为弥漫性烧灼样痛或钻痛。 ③脊柱性疼痛：病变累及脊柱时，可发生脊柱性疼痛，多位于脊背深部肌肉，往往与躯干的姿势有关，可有局部肌紧张、棘突压痛、叩痛等症状。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (2)感觉异常： 亦为脊髓病变尤其是脊髓压迫症的早期症状，可呈麻木、蚁走或凉感等。胸髓病变刺激神经根可引起束带感。 单侧感觉异常可由对侧髓外肿瘤压迫对侧脊髓丘脑束引起上升性感觉异常。髓内压迫引起下降性感觉异常。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (3) 感觉丧失： 感觉缺失常不易被病人所察觉，甚至在皮肤被划破或烧伤而不感觉疼痛时才引起病人的注意。 触觉丧失常发现较早，此时病人多感觉到麻木。 深感觉障碍常因走路有踩棉花样感或在黑暗行走不稳而被发现 脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 感觉减退或消失的水平 是确定脊髓损害节段的重要依据。 为确定感觉障碍水平，必须仔细检查肢体各部位的各种感觉。 常常是最下端的感觉障碍最明显，其上方可有一条感觉减退的带，最上方为一狭窄的感觉过敏带，过敏带与感觉减退之间的界限为接近病变脊髓节段的上缘。 脊髓两个邻近的感觉神经根所支配的皮节之间有相互重叠分布，故神经根损害引起的节段性感觉障碍以部分性的较常见，完全性感觉丧失则罕见，如果出现则提示两个以上神经根的损害。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (4) 感觉分离： 以浅感觉分离为常见，大都表现为痛、温觉障碍，而触觉及深部感觉正常，是由于脊髓中央的病变损害了交叉的脊髓丘脑束而未影响一部分未交叉的触觉及深感觉纤维所致。常见于脊髓空洞症及髓内肿瘤等。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 　2. 运动障碍： 　　脊髓病变可损害下运动神经元的前角细胞和前根，更重要的是损害上运动神经元的运动传导束主要是皮质脊髓束引起无力或瘫痪。 前角、前根损害→节段性、下运动神经元性瘫痪；皮质脊髓束损害→传导束性、上运动神经元性瘫痪。二者同时受损→损伤节段的下运动神经元性瘫痪；损伤节段以下的上运动神经性瘫痪。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 3. 反射的改变： 脊髓各种反射的改变对于脊髓疾患的定位诊断具有重要意义。 脊髓各节段及其相应的神经根受损害时，该髓节的深反射减弱或消失，尤其两侧的深反射不对称时更具有意义。在病变水平以下的深反射亢进，而浅反射减弱或消失。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 3. 反射的改变： 骶髓以上的上运动神经元损害时出现锥体束征，并且对病变的定侧有意义。 腰髓以上的严重脊髓损害，特别是完全性或近于完全的横贯性脊髓病变，可以发生屈曲性脊髓防御反射，能够引起这种反射的刺激部位，其上缘往往相当于脊髓病变节段的下缘。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 4. 植物神经功能障碍： 　　(1) 霍纳 (Horner) 氏综合征： 支配瞳孔扩大肌的交感神经麻痹时，发生同侧霍纳氏综合征。 自丘脑下部以下至眶内整个交感神经通路中任何部位(包括脊髓睫状体中枢)的损害均可产生该综合征。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 1) 第一级神经元 自丘脑下部开始经过脑干到睫状脊髓中枢止，该部受损时，伴有脑干及脊髓病变的相应症状和体征，例如，脑干病变引起交叉性瘫痪，颈髓病变引起上肢弛缓性麻痹及下肢痉挛性截瘫。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 　2) 第二级神经元自睫状脊髓中枢经颈交感神经干到交