ERCP在胰胆疾病治疗中的应用.ppt

ERCP在胰胆疾病治疗中的应用及并发症的防治 延安大学附属医院消化内科 刘鹏飞 ERCP（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography） 即内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，由乳头开口部，进入胆管或胰管内，注入造影剂，作X线胰胆管造影。 目前分为诊断性ERCP和治疗性ERCP. 适应证 肝内外胆管结石 胰、胆管良恶性梗阻 胆道蛔虫 胆漏 十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤 胆管汇流异常、胆总管囊肿、胰腺分裂等先天性畸形 因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者 对急性化脓性胆管炎，胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿以往被认为是禁忌症。现已不是！ 禁忌症 上消化道狭窄梗阻内镜不能通过者 心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症者 非胆源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期 有胆管狭窄或梗阻而不具备胆管引流技术 具体操作 步骤一：进十二指肠侧视镜 胰管括约肌 胆管括约肌 胰管 总胆管 胰腺 壶腹括约肌 步骤二：选择性插管 胆管10-11点 自下而上 胰管3-5点 自上而下 步骤三：乳头括约肌切开术（EST） 浅插入 轻拉弓 短距离、逐步切 避免“拉链式”操作 时间有限，下面主要介绍: 1.胆总管结石取出术 2.支架引流术 3.胆源性胰腺炎的治疗 4.并发症及预防处理 1.胆管结石 EST＋取石（＜1.5 cm结石） ERCP ↓ EST ↓ 取石 胆管结石 切开乳头 EST＋碎石＋取石（ 1.5 cm结石） ERCP ↓ EST ↓ 机械碎石或液电碎石 ↓ 取石 切开乳头 壶腹部结石嵌顿 针状刀／拉式刀切开 ↓ 取石 ENBD ERCP ↓ ENBD ↓ 择期EST 取石 外科手术 ERBD ERCP ↓ ERBD ↓ 择期EST 取石 外科手术 2.引流术 胆管内支架引流（ERBD） ERCP ↓ ERBD ↓ 反复引流更换 多根支架引流 3.急性胆源性胰腺炎（ABP） ABP内镜治疗适应证 AP＋梗阻性黄疸 AP＋急性胆管炎 内镜治疗时机 重症ABP 尽早ERCP ／EST（24h～72 h内） ABP内镜治疗方法 EST ENBD 4 并发症(5-10%) 高淀粉酶血症 急性胰腺炎 出血 穿孔 急性胆管炎、胆囊炎、 肾功能衰竭、 败血症 心血管意外 高淀粉酶血症 急性胰腺炎（1-40%，平均5%）： 1 临床症状符合胰腺炎的表现（如新出 现的或加重的腹痛） 2 24小时淀粉酶超过3倍 3 需住院治疗或在原住院天数上延长2-3天 并发症 术后胰腺炎患者相关危险因素：年轻女性，SOD，有术后胰腺炎病史的、血清胆红素未增高的 术后胰腺炎操作技术相关危险因素： 避免反复插管、EST操作注意点 预防：术前用药：结果不明确，奥曲肽无效，生长抑素持续静滴，国内资料认为有效，胃肠解压。非甾体类药物 胰管支架置入 并发症 出血（10-30%，具有临床意义的0.5%-2%） 预防及治疗：术前查凝血，内镜下止血，术前3天停用抗凝药，术后3天促凝药。顽固的介入或外科治疗 穿孔(小于1%) ct有造影剂外漏，外科 明确的穿孔，置引流管，胃肠解压、 禁食、抗生素应用 急性胆管炎、胆囊炎、 肾功能衰竭、 支架相关并发症 心血管意外 术前准备及术后并发症的预防： 沟通及谈话：术前讨论明确病情，统一说法，首先谈可能插不成功，取石谈支架，风险及应对措施均告知，金属塑料之分，时间及更换。 1.常规胃镜 2.常规实验室检查、胆汁分析 3.CT OR MRI 5.术前使用生长抑素、抗生素 6.术后预防出血、淀粉酶、鼻胆引流管的护理 面对并发症（5-10%） 一次成功的操作，即使出现轻度或中度的并发症，有时也强过没有并发症的失败操作。 考虑风险/效益 适应症的把握 和操作有关的并发症，不做100%，做5-10% ，上级支持、团队合作， 我不入地狱，谁入地狱！冷静！在孤独的道路上痛并快乐着。 感谢今天在座的各位 同事和老师！ 谢谢大家！