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中风后吞咽功能障碍临床观察表
病例观察表
临床观察单位; 陕西省中医院脑病康复室
患者姓名:
患者家庭住址:
患者联系电话:
临床观察医生:
临床观察时间: 起始时间:
结束时间:
填写说明
1. 请使用蓝色、黑色或蓝黑色钢笔或签字笔填写,铅笔无效。
2. 本表格共有两类问题:选择题用大小方框表示,您需要在大方框“ ”内填写选项的代码或相应的数值,每个方框内只能填写一个数字,在小方框“ ”内划“×”表示您选择该项,例如“ ”;填空题用“___”表示,您需要在横线上填写文字或数字,字体为正楷。
3. 修改说明:错误之处纠正时需用红色钢笔或签字笔在错误处居中划一道横线,并签署修改者姓名及修改时间,原改处应能清晰可见。不要用橡皮擦、改正液遮盖或划许多条线。
举例:25.4 2.54 (张三09/02/20)
4. 缺失或不可得的数据可在相应部位填写“NA”。
临床观察流程图
入院时 15天 30天 60天 患者基本信息 × 脑血管事件 × 既往史 × 洼田饮水试验评分 × × × × 功能独立性(FIM)评分 × × × × 不良血管事件 × × × 住院期间合并症 × 最终诊断 × 血辅助检查 × 影像学检查 × 观察终止表 × × × 满意度调查 × CRF声明 × 注:× 为不同时点必须完成的信息,观察终止表为患者退出研究时可随时填写。
入组标准及排除标准
1 入组标准:
①符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑梗死、脑出血诊断标准,并经CT或MRI证实;是□否□
②神志清楚,有吞咽障碍,洼田饮水试验评分3级以上,且病程60天以内;是□否□
③无严重痴呆、精神障碍及无法合作者;;是□否□
④签署知情同意书。是□否□
以上4个问题中,如有任何一个问题的回答为“否”,则该患者不能入选本研究。
2 排除标准:
①妊娠及哺乳期妇女;是□否□
②对于针刺严重晕针者。是□否□
以上2个问题中,如有任何一个问题的回答为“是”,则该患者不能入选本研究。
访视1: 住院当天
您需要在住院当天完成下列内容:
A:患者基本信息 B:脑血管事件 C:既往史 D: 洼田饮水试验评分 E: BI指数评分
A 患者基本信息
A1 病例号:____________
A2 姓名:______________
A3 □性别:1-男性;2-女性
A4 □出生日期: 1 9 年 月 日
A5 □民族:1-汉族;2-壮族;3-满族;4-回族;5-苗族;6-其他__________;
A6 □婚姻状况:1-未婚;2-已婚;3-离异;4-丧偶;5-再婚;0-不详
A7邮编:
A8现住址:__________省_________市__________区/县_________路/街道___________号
A9宅电 :___________
A10手机1:___________
A11 首次血压: / mmHg (住院后首次,平卧位)
B 脑血管事件
B1 □初步诊断:1-脑梗死;2-脑出血
B2 本次卒中发作的日期: 2 0 年 月 日 时间: 点 分
(即最后看起来正常的日期和时间) (24小时制)
B3 本次卒中前是否有TIA发作:1-否;2-是;0-不详
B4 首次到达本院的日期: 2 0 年 月 日 时间: 点 分
(本次发病后首次到达登记医院的日期和时间,包括门诊、急诊或病房) (24小时制)
B5 住院日期: 2 0 年 月 日 时间: 点 分(24小时制)
B6 □脑梗死OCSP分型:1部分前循环(PACI);2完全前循环(TACI);3腔隙性(LACI);4后循环(POCI);0不详
B7 □脑出血部位;1基底节;2 脑叶;3丘脑;4小脑;5脑干
B8 出血量评估
根据多田氏公式计算出血量 多田氏计算公式,血肿体积= Π /6 × a × b × c(a 为血肿的最大长径,b 为最大长径垂直的直径,c 为血肿的层数),
C 既往史
C1 □糖尿病:1-否;2-是,患病______年;0-不详
C2 □高血压:1-否;2-是,患病______年;0-不详
C3 □高脂血症:1-否;2-是,患病_____年;0-不详
C4 □卒中家族史:1-否;2-是;0-不详
C5 □肥胖:1-否;2-是;
C5 □吸烟:1-从不吸烟;2-以前吸
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