伤口专科培训修改.ppt

2w 贺娟秀 内容 伤口处理评估与记录 伤口的定义： 伤口是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内的因素如局部血流供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的损失，同时皮肤的正常功能受损。 伤口的分类 伤口处理的步骤 伤口评估内容 湘雅医院伤口处理评估表 伤口的测量 伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响 测量频次有伤口的性质决定，慢性伤口每周1-2次或更长的间隔，急性伤口每2-4小时一次每次更换敷料时测量 伤口的大小用长× 宽×深表示，通常用cm或mm作单位 伤口的测量 二维测量 1）线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴最长的为长度，相对的最宽的为宽度 2）伤口的描摹 3）伤口的拍照 三维测量 1）线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度 2）伤口塑模，临床少用 3）注水，测量伤口的体积，临床少用，防渗漏入体内 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置 窦道：周围皮肤与伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端 瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道，用顺时针方向表示所在伤口的位置 伤口的外观：描述伤口外观的颜色用“四分之几”或者“八分之几”来说明某种颜色大约占伤口表面积的百分之几，eg伤口有50%黄色腐肉，25%的红色组织，25%黑色坏死 伤口的渗液颜色和性状：清澈、橙黄色浆性液；淡红色少量的血性浆液；脓性液；黄色、绿色、黄褐色粘稠或稀薄的浑浊液 量：衡量敷料的干湿作记录 少量≤5ml/24h（ ≤ 1块纱布） 中量5—10ml/24h（1—3块纱布） 大量≥10ml/24h（ ≥ 3块纱布） 伤口换药 换药目的： 促进组织生长 引流通畅 观察伤口 去除坏死组织 清洁创面 操作流程（1） 换药前： 核对医嘱，确定换药时间、所需溶液、药物及敷料 核对患者，解释目的及过程，取得配合 环境准备，换药室温度适宜，光线充足，注意保护隐私 协助舒适、便于换药的体位 初步检查伤口，评估所需敷料种类、大小与数量 洗手、戴口罩 换药操作流程（2） 用物准备 换药车上层置一次性药包（止血钳两把、无菌弯盘两个、棉球数个、纱布两块）、无菌剪刀、新型敷料、生理盐水、0.5%碘伏、无菌棉签、清洁弯盘、3%双氧水、75%酒精、清洁手套、一次性无菌手套、一次性治疗巾或中单、绷带、胶布、速干手消毒剂、剪刀、直尺、相机、必要时备冲洗用注射器及尼龙针头；换药车下层置生活垃圾篓、医疗垃圾篓、锐器盒 操作流程（3） 换药时 暴露伤口、将治疗巾置于伤口部位之下 将准备放置污染敷料的弯盘放于近治疗部位 移除胶布与敷料：戴清洁手套，一手固定皮肤，一手轻撕下胶布（必要时用酒精去除胶布痕迹），抓住敷料的最外层，观察渗液的性状后，脱下手套时将敷料包裹在手套内一并丢入医疗垃圾篓中。如外层敷料黏连较紧，可用生理盐水湿润后再移除 打开一次性换药包，戴一次性无菌手套、去除一把镊子，分别夹取棉球若干个放于两个弯盘内，分别倒适量的生理盐水和碘伏 换药流程（4） 操作流程（3） 健康宣教 换药时间及下次换药时间 伤口不能沾水 尽量减少下肢活动，必要时制动 静脉溃疡者宜抬高下肢，动脉溃疡者不宜 敷料脱落随时更换 伤口出血、渗液多、红肿等病情发生变化，随时报告医务人员 注意控制饮食，按时用药，监测血糖，并防止身体其他部位受损，对生活不能自理的患者要加强护理，保持各部位清洁、干燥，按时翻身。 换药注意事项 如病人有多个伤口、切勿同时暴露，应先处理较清洁的、最后处理感染的伤口。 如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末端必须保留在伤口外。 若伤口需洗注，应由有经验的护士施行。选用合适的无菌注射器，注洗时力度柔和，避免过度冲击至伤口受损，注洗后必须将注洗液引出 根据不同伤口类型确定消毒顺序 右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰 新型敷料的应用 常用新型敷料的种类 透明薄膜类敷料 水胶体类敷料 水凝胶类敷料 泡沫类敷料 藻酸盐类敷料 亲水纤维敷料 软硅酮类敷料 银敷料 理想的敷料 保持伤口的最佳湿度，更换敷料时无疼无创 利于水气交换 微生物不能通过、保持创面温度 吸收创面渗出液，有效的渗液管理 无过敏无残留方便清洗 减少换药时间，延长换药间隔 透明薄膜类敷料 水凝胶类敷料 水胶体敷料 泡沫（海绵）类敷料 藻酸盐类敷料 高渗盐清创敷料 银离子敷料 压疮 定义： 压疮时皮肤或潜在组织由于压力或者复合剪切力或 摩擦力导致的局限性损伤，常发生