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接诊记录模板
模板1 ：反流性食管炎 浅表性胃炎
主观资料：
反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
客观资料：
一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
评估：
反流性食管炎
浅表性胃炎
处置计划：
1. 吗丁啉片 2片 口服 1日2次
胃达喜片 2片 嚼服 1日3次
泮托拉唑肠溶片 1粒 口服 1日3次
2. 清淡饮食
模板2 ：反流性食管炎
主观资料：
反酸、烧心半月
半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。
客观资料：
PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎
3.评估：浅表性胃炎 反流性食管炎
4.处置计划：
1. 奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次
胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次
枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次
2. 清淡饮食。
处置计划：
1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天
0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天
2. 清淡饮食
模板3 ：急性肠炎
主观资料：
腹痛、腹泻1天
于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
客观资料：
PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
评估：
急性肠炎
4.处置计划：
1.抗感染、解疗。
胃U胶囊 口服 1片/3次
肠炎宁胶囊 口服 1粒/3次
蒙脱石散 口服 1包/3次
2.清淡饮食，少量多餐。
模板4 ：胃、十二指肠溃疡
主观资料：
反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
客观资料：
PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。
太和胃镜：胃、十二指肠溃疡
评估：
胃、十二指肠溃疡
处置计划：
1.泮托拉唑肠溶片 口服 1片/3次
2.胃达喜片 嚼服 2片/3次
3.莫沙必利片 口服 1片/3次
模板5 ：十二指肠溃疡
主观资料：
上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。
客观资料：
PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。
辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡
评估：
十二指肠溃疡
处置计划：
1.奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次
胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次
枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次
2.清淡饮食。
处置计划：
1. 5%葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg 静滴×3天
0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天
2. 清淡饮食
模板6 ：慢性胃炎
主观资料：
上腹痛半月
患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。
既往有慢性胃炎病史10年
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