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2010年中医医师辅导：“治痿独取阳明”的意义 “治痿独取阳明”理论，首见于《内经》。《素问。痿论》：“论言治痿者，独取阳明何也？”《灵枢。根结》篇曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。……合折则气所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明。” “痿”即痿证，亦称“痿躄”，是指肢体筋脉驰缓、软弱无力，甚至痿废不用的病证，多见于下肢痿弱不用。如《素问玄机原病式。五运主病》说：“痿，谓手足痿弱，无力运行也。”引起痿证的原因有过度悲哀、过思房劳、以水为事等，其病机主要有热盛津伤，或湿热蕴结，四肢筋脉失养，痿弱不用。所谓痿者，萎也，水枯则萎，水湿过多亦萎。故此《素问。痿论》曰：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄.”《三因极一病证方论。五痿叙论》指出：“随情 妄用，喜怒不节，劳佚兼并，致内脏精血虚耗，荣卫失度……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱无力以运动，故则痿躄”，并明其病机“痿躄证属内脏气不足之所为也。” 对于痿证的治疗，《素问。痿论》提出了“治痿独取阳明”的论点。阳明即足阳明胃经，“治痿独取阳明”是强调脾胃在治疗痿证中的作用。由于“胃为水谷之海”、气血生化之源，“阳明多气多血”（《灵枢。九针论》），脾主运化，胃主受纳，脾胃将饮食水谷化生为水谷精微，并藉心肺之气将水谷精微布散全身，润泽肌肤、滑利关节、充养筋脉。“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”（《素问。经脉别论》）。指出筋脉、肌肉、四肢、百骸皆赖五脏精气以充养，而五脏精气津液皆源于脾胃。故《素问。痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。”宗筋，指众筋汇聚之处，又泛指全身的筋膜，《素问。五脏生成》云：“诸筋者，皆属于节。”宗筋具有约束骨骼、主司关节运动的作用。由于“阳明多气多血”（《灵枢。九针论》），故阳明充盛，气血充足，筋脉得以濡养，则筋脉柔软，关节滑利，运动灵活。而阳明胃的功能又与脾的运化密不可分，如《素问。太阴明论》所言：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾有得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”因此，脾胃亏虚，气血不足，则宗筋失养，纵缓不收，而见肌肉、关节痿弱不用。正如高世栻所说：“阳明者胃也，受盛水谷，故为五脏六腑之海，皮、肉、筋、脉、骨，皆资水谷之精，故阳明主润宗筋，……痿则机关不利，筋骨不和，皆由阳明不能濡润，所以治痿独取阳明也。”? “治痿独取阳明”在临床上，对于痿证的治疗具有重要的指导意义。其主要表现在：①指导痿证的针灸治疗。“治痿独取阳明”是源于《灵枢。根结》篇“痿疾者，取之阳明”之说。然而细研《灵枢。根结》，通篇皆是论述针灸治疗原理，“治痿独取阳明”是强调在痿证治疗中，针刺取穴应以阳明经穴为主。痿证多由阳明气血亏虚，筋脉失养所致，而阳明为多气多血之经，“刺阳明出气血”（《灵枢。九针》），即刺阳明可以产生气血、补益气血，气血充足，筋脉得养，痿证则缓。《针灸学》中对于痿证治疗所选处方：上肢“肩鹘、曲池、合谷、阳溪”皆为手阳明经穴位，下肢“髀关、梁丘、足三里、解溪”皆为足阳明经的腧穴，即是明证。②指导痿证的药物治疗。由于痿证多由精气津液亏虚，或湿热蕴结，筋脉失养所致。胃为水谷之海，脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃亏虚，化源不足，常致痿证。因此，临床对于痿证，多以补益脾胃、增其化源，或清热利湿、养阴生津之法治之。如李中梓曾治高玄圃患两足痿软，神气不足，间服安神壮骨之药不效，改服滋肾牛膝、薏苡仁、二妙散之属，又不效。纯用血药，脾胃不实。诊之脉皆冲和，按之亦不甚虚，惟脾部重取之，涩而无力，此土虚下陷，不能制水，则湿气坠于下焦，故膝胫为患耳，进补中益气倍升麻，数日即愈（《续名医类案。痿》）。又赖良蒲治何女士，筋脉驰纵，皮热口燥，膝胫顽麻，足不任地，舌降脉数。诊为湿热熏蒸，阴经受损，肺热叶焦，灌溉失司。宗《内经》治痿独取阳明之旨，以玉女煎合三妙散加减，6剂热退麻止，津回便润，并能扶杖缓行，10剂步履安详，恢复正常（《蒲园医案》）。此两例验案，一从健脾益气论治，一从养胃利湿入手，皆取得较好疗效，故从不同角度体现了治痿独取阳明、从脾胃论治痿证的原则。? 　　然而应当指出，痿证之成，不独脾胃病变，其它原因亦可致痿。如湿热致痿，“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿”（《素问。生气通天论》）；或燥热致痿，“手足痿软，不能收持，由肺金本燥，燥之为病，血液衰少，不能营养百骸故也”（《素问玄机原病式》）；或寒湿致痿，“民病寒湿，发为肉痿，足痿不收”（《素问。六元正纪大论》）；或肾亏致痿，“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”（《灵枢。本神》）。可见，“治痿独取阳明”并非痿证的惟一治法。因此临证之时，对于痿证，无论是针灸治疗，还是中药治疗，皆应辨证求因