部门与商业保险各自着力点的探讨——基于八大.docVIP

获全国三等奖 大病保险机制中公共部门与商业保险各自着力点的探讨 ——基于多个地区“模式”的分析 李潇潇 张晓 刘蓉 东南大学公共卫生学院 【摘要】在基本医疗保险覆盖面不断扩大的基础上，为了防止个人医疗费用负担过重引起的“因病致贫、因病返贫”现象，各地纷纷推行大病保险政策。本文对重特大疾病保险的相关概念和各地实行大病保险政策的探索进行了介绍和梳理，结合国外医疗保险制度的相关经验，对于商业保险参与重特大疾病保险过程中政府公共部门和商业医疗保险公司双方的着力点进行了探讨，以实现制度既定目标。 【关键词】大病保险 灾难性支出 商业保险 随着新医改的逐步深入，全民医保目标的实现已经为时不远。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。然而，尽管基本医疗保险的覆盖面不断扩大，保障水平逐年提高，高昂的医疗费用导致的“因病致贫、因病返贫”现象仍然时有发生，对于一些重特大疾病、罕见病，基本医疗保险的保障水平仍不能满足人们的健康需求。除了城镇职工医疗保险包含了大病补充保险的内容，新农合以及城镇居民医保尚缺乏相关的制度保证。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大，在此背景下，各地根据国家《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）的相关政策，开展了一系列推行大病保险的工作。根据《意见》的内容，大病保险由政府主导，商业保险公司承办。在构筑城乡居民重特大疾病保险机制，公私部门合作的过程中，政府如何实现降低大病医疗费用，保障社会公平的政策目标，商业保险机构如何在提供专业化支持的同时开拓市场，实现自身发展，都关系到制度能否延续并健康、平稳地运行，从而达到政府、患者、医保基金、保险公司四方共赢的局面。 一、重特大疾病概念的相关界定及其保障对象和范围 我国对于重特大疾病范围尚无明确统一的界定。在商业大病保险的范畴中，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称规范），其中以成年人为对象的大病保险必须包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)等六大类疾病，其余包括多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎在内的十余类疾病保险公司可选择性使用。保险公司还可以在其重大疾病保险产品中增加《规范》疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义。《规范》中也对除外情况和除外责任作了详细的规定。 在我国卫生部农村重大疾病保障和救助范畴中，则包括了儿童白血病、先天性心脏病、重性精神病、艾滋病机会感染、尿毒症、结肠癌、直肠癌、胃癌等20种疾病。 我国城乡居民大病保险制度设计时并没有像上述界定中单纯地按照病种进行划分，而是根据世界卫生组织关于家庭灾难性医疗支出的定义，用家庭现金医疗支出加以衡量。一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%，就说明这个家庭发生了灾难性医疗支出，很可能因病致贫或返贫[1]。按2011年数据换算成国内指标，相当于城镇居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入的水平。这成为各地设计起付线和报销比例的依据之一。《意见》中指出，大病保险报销不局限于政策范围内，大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用将给与不低于50%的补偿，并将按照医疗费用高低分段制定支付比例，即医疗费用越高，支付比例越高。有条件的地方可以按照病种进行赔付。这样的设计可以有效提高大病保险的报销比例，切实降低个人负担，但是重特大疾病的病种范围没有明确的定论[2]，缺少相应临床路径的制定，给合理医疗费用的界定带来了困难，有可能造成医疗费用的上涨，带来更大的风险，影响制度的可持续性[3]。 二、各地区“模式”的探索 《意见》自2012年推出以来，全国已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索。在政府的主导下，基本医疗保险基金可直接用于购买商业大病保险，商业保险公司根据“收支平衡，保本微利”的原则承办大病保险。许多地区已有商业保险参与新农合的实践经验，依据基金结余、平台建设的情况进行制度的设计，涌现出了具有代表性的几大“模式”，即厦门模式（平安范式）、江阴模式、洛阳模式、湛江模式、襄阳模式、楚雄模式、太仓模式、玉溪模式等[4]。 表1.各地区商业保险参与大病保险基本信息 地区 起始时间 经营公司 经营模式 运营特点 厦门模式 2010年 平安养老 政企合作 城镇职工、城镇居民、新农合城乡一体化管理；专业风险管控，一站式即时结算 江阴模式 2010年 太平洋保险 保险合同 设计支付制度，建立过度医疗与药品器械不正当促销行为的监督管理机制、新农合基金安全使用管控