CRRT抗凝治疗.doc

CRRT的抗凝技术　 文章来源：本站源创 发布人：杨向红 发布时间：2010-9-27 20:36:50 CRRT的抗凝技术近年来血液净化理论和技术日益完臻, 尤其是连续性血液净化（CBP）技术的不断发展，通过清除和吸附大量炎症介质和内毒素等毒性物质、纠正酸碱失衡和水、电解质紊乱, 改善内环境, 营养支持治疗等, 广泛用于临床上各类危重病患者的抢救治疗，取得显著疗效，是临床上重要的器官支持治疗手段，而保证CBP成功治疗这类危重病的关键在于血液循环回路及滤器的抗凝。危重病患者引起严重全身性炎性反应综合征(SIRS)和多脏器功能障碍综合征（MODS）, 可抑制骨髓的造血功能, 表现为血小板减少、血小板功能障碍等，同时还伴有凝血激活, 抗纤溶先激活后抑制现象，抗凝血酶III(AT-III)减少, 体内呈高凝状态, 广泛微血栓形成, 以及创伤、术后大出血等, 均可消耗大量血小板, 患者呈极高危出血状态。因此, 临床上行CBP治疗患者如何进行有效、安全抗凝，是一个尚未解决的技术难题。抗凝治疗的目标有两个：（1）尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用，长时间维持滤器和血路有效性。（2）尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循环。一般认为理想的抗凝剂有以下特点：（1）小剂量 ，维持体外循环有效时间长；（2）不影响或改善滤器膜的生物相容性；（3）抗血栓作用强而抗凝作用弱；（4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内；（5）监测方法简单、方便、最适合床边进行；（6）过量时有拮抗剂；（7）长期使用无严重副作用。但遗憾的是到现在为止尚没有一种抗凝剂可以完全符合上述要求。本文根据我们临床的实际经验, 结合一些国际、国内的新观点来综述一下血液滤过的抗凝技术。一．?肝素抗凝法对于无出血倾向的患者来说，普通肝素仍是血液滤过的最常用的抗凝方法。肝素是由一组分子量各异的糖蛋白组成, 平均15 000道尔顿, 半衰期0.5~2.0小时, 平均50分钟。在体内与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合而发挥抗凝活性, 可灭活凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅳa、Ⅻa等。肝素抗凝优点是临床经验多，半衰期短，过量可用鱼精蛋白拮抗，临床常用全血部分凝血活酶时间(WBPTT)、活化凝血时间(ACT)和试管法凝血时(LWCT)来监测，方便简单。缺点：出血发生率高，药代动力学为时间及剂量依赖性，个体差异大，可通过直接活化或通过免疫介导肝素所致血小板减少（HIT）。1．?常规肝素化抗凝法：适用于无出血倾向的患者，CBP开始前以肝素盐水(2 500IU／L),预冲滤器及管路，闭路循环15～30分钟； 治疗开始前给予首剂肝素2 000～3 000IU(16～ 24mg)或0.3～0.5mg／kg 1次推注；维持给药肝素500～2 000IU／h(4～16mg／h)，使ACT较基础值延长80％。2．?边缘肝素化抗凝法：适用于存在中危出血倾向的患者，CBP开始前以肝素盐水(2 500IU／L),预冲滤器及管路，闭路循环15～30分钟；测基础ACT后，给予首剂量肝素750IU(6mg)，3～5分钟后重测ACT值，根据剂量一时间的线性关系追加合适剂量肝素，使ACT较基础值延长40％；治疗过程中，肝素追加量平均600IU／h，调整速度以适应个体差异，保持ACT为基础值的140％ 。3．?体外肝素化抗凝法：适用于存在活动性出血及高危出血倾向的患者，肝素盐水(2 500IU／L)冲洗浸泡管道及血滤器30分钟, 生理盐水将管路内肝素排净。CBP开始后由肝素泵持续经动脉端输注肝素, 剂量(mg/h)=0.003×QB×60; QB为血流量(ml/min)，从静脉端注入鱼精蛋白，使体内凝血时间基本不变。鱼精蛋白的量根据中和试验，一般为1：1—1：1.5。简便方法首剂肝素2 000IU，追加1 000IU／h，静脉端予鱼精蛋白首剂20mg，追加10mg／h。值得注意的是由于鱼精蛋白的半衰期较肝素为短, 且两者的结合并不稳定, 故可发生反跳现象, 甚至引起出血。目前临床多用无肝素法替代之。二．?低分子肝素抗凝法低分子肝素(LMWH)为普通肝素经酶解后纯化得到, 分子量为本4 000~6 000道尔顿。由于分子片断明显缩短, 与凝血酶(Ⅱa)的亲和力下降, 故抗凝作用(致出血)减弱, 对凝血时间影响较小，同时与ATⅢ的结合力增强可迅速灭活凝血因子Ⅹa, 从而保留了抗栓活性。适用于高危出血倾向的患者，逐渐成为CBP治疗的常用抗凝方法。低分子肝素首剂静注（抗Ⅹa活性）15-20IU/kg，追加量为5-10IU/kg.h，根据抗Ⅹa活性水平调整剂量，控制抗fXa活性在0.3-0.6IU/ml。低分子抗凝法的优点：个体差异小，诱发血小板减少可能性降低，出血副作用少。缺点：其半衰期较长,约2倍于普通肝素, 鱼精