县人群高血压及影响因素流行病学调查表.doc

县人群高血压及影响因素流行病学 调 查 方 案 一、目的 了解xx县人群高血压患病情况及影响因素，为全县高血压防治提供科学依据。 二、调查对象 1、20xx年xx县35岁以上常住人口。 2、城关镇街上随机抽取35岁以上人群300人。 3、按经济条件将所辖乡镇分为好、中、差三层，每层随机抽取3个乡镇，共9个乡镇，每个被抽中的乡镇按远、中、近随机抽取3个村，其中1个村为乡镇政府所在地，全乡镇共9个村，每个村随机调查35岁以上人群15人。 三、调查方法 现场测血压、身高、体重，并面对面进行问卷调查。 四、质量控制 1、制定统一的现场调查问卷 2、调查人员由统一培训的乡镇传染病主检医师培训班学员和州、县CDC有关人员组成，进行预调查以完善调查表。 3、统一现场调查方法，明确调查目的。 五、资料统计分析： 使用Excel软件统计分析。 xx县人群高血压及影响因素流行病学调查表 一、般情况 1、性别：①男 ②女 □ 2、年龄：_____岁 □□ 3、民族：①汉族 ②苗族 ③侗族 ④水族 ⑤壮族 ⑥瑶族 ⑦其它 □ 4、职业： □ ①干部、职员 ②教师 ③医生 ④工人 ⑤农民 ⑥餐饮业 ⑦驾驶员 ⑧高空作业 ⑨保育保姆 ⑩民工 离退休人员 家务、待业 5、学历： □ ①大学本科以上 ②大学本科 ③大专 ④中专或高中⑤初中 ⑥小学 ⑦文盲 6、职称：①正高 ②副高 ③中级 ④初级 ⑤初级以下 ⑥无职称 □ 二、流行病学 1、您以前测过血压吗？ □ ①有 ②无(跳到第2题) 1.1您的血压高吗？ □ ①高 ②不高 1.2您血压的最高值为______mmHg 1.3您服用降压药吗? ①服 ②没有服 □ 2、您的父亲有高血压吗？ □ ①有 ②没有(跳到第4题) 3、您的父亲血压最高值是______mmHg □ 4、您的母亲有高血压最高值吗？ □ ①有 ②没有(跳到第6题) 5、您的母亲血压是______mmHg □ 6、您们家几天吃一包盐(500g)？ □ 3～5天②6～7天 ③8～10天 ④11～12天⑤13～15天 ⑥16天以上 7、您家有几个人？ □ ①1个 ②2个 ③3个 ④4个 ⑤5个 ⑥6个 ⑦7个以上 8、他们都常在家吃饭吗？ □ ①1个不常在 ②2个不常在 ③3个不常在 ④多个不常在___ 9、您的工作紧张吗？ ①紧张 ②不紧张 □ 10、您从事的工作是什么？ □ ①驾驶员 ②高空作业 ③领导 ④警察 ⑤银行职员 ⑥其他____ 11、身高_________㎝ □□□ 13、体重_________㎏ □□ 14、您吸烟吗？ □ ①吸 ②偶尔吸 ③不吸(跳到第16题) 15、您平均每天吸几支烟？ □ ①1～2支 ②3～4支 ③5～6支 ④7～8支 ⑤9～10支 ⑥11～15支⑦15～19支 ⑧1包 ⑨1～2包 ⑩2包以上 16、您平常喝酒吗？