原发性醛固酮增多症的临床诊断及意义.docVIP

精品论文 参考文献 原发性醛固酮增多症的临床诊断及意义 于永志 (山东省淄博市临淄区人民医院心内科 255400) 【摘要】原发性醛固酮增多症(PA)的检出率越来越高,已经成为继发性高血压中最常见的原因，其诊断基本流程包括PA的筛查、确诊、分析、定位，血浆醛固酮和肾素比值（ARR）是筛查和诊断的重要指标，准确测定需特定条件，PA的正确诊断对临床治疗意义重大。 【关键词】继发性高血压 原发性醛固酮增多症 醛固酮肾素比值 【中图分类号】R544【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0152-02 原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，PA) 是一种以高血压、低血钾或正常血钾、低血浆肾素、高血浆醛固酮为主要特点的继发性高血压。PA 引起的高血压,一般常规降压治疗效果差,但也有部分患者仅表现中等度血压升高。PA患者更易发生心肌肥厚、脑卒中和心肌梗死，因此原发性醛固酮增多症的确诊有非常重要的临床意义。 我国每年新增高血压患者已超过300万例，几十年来累积约1.6亿，大量的PA患者有待检出以得到针对性治疗。目前国际上普遍认为PA在高血压中患病率为10%左右[1]，而在顽固性高血压中已超过20%，[2]多数PA患者需用1～2种降压药来控制血压，且降压效果不理想。 PA的诊断流程包括筛查、确诊、分型、定位。 1.PA 的筛查 目前多采用血浆醛固酮/肾素（ARR）来筛查PA,但各国ARR的切割值差异较大，一般为20～50[3]，研究表明ARRlt;20，基本可排除PA，ARR＞25时提示可能为PA，其灵敏度为92.3%，特异度为93.9%[4]，立位ARR大于50者，结合立位血浆醛固酮浓度大于15ng/dL和立位肾素活性小于1ng/（mLbull;h）临床上可诊断为PA。 用ARR筛查仍存在的问题是：ARR是一个非标准化的筛查方法，钠盐摄入水平、体位、药物等均会影响体内血浆醛固酮水平和肾素水平；在检测方法方面，不同的标记试剂，均可影响其检测水平。 ARR测定注意事项:测定前,患者应保持正常钠盐摄人,纠正低血钾。静脉采血为上午08:00～10:00,患者非卧位2h后,在充分停药或换药基础上再进行ARR的测定。beta;受体阻滞剂、ACEI、ARB、短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂和可乐定等停用2周以上,利尿剂停用4周以上,醛固酮拮抗剂螺内酯停用6周以上。如果患者不适宜停药,则换用对RAS影响较小的药物,如缓释维拉帕米或特拉唑嗪等。由于肾上腺分泌醛固酮存在间隙性,为提高筛查的准确性,应间隔3d～4d后再进行类似检查。如果患者2次ARR值均大于预定切割点,则可高度疑诊为PA。 2.确诊试验 PA筛查存在一定假阳性率，对可疑PA者需进一步确诊。PA证实试验的基本原理是在肾素2血管紧张素系统被充分抑制的前提下,除PA仍然存在醛固酮自主分泌外,其他生理或病理状况下产生的醛固酮均被明显抑制。目前推荐临床确诊PA的试验包括静脉盐水负荷抑制试验、口服钠盐负荷试验、氟氢可的松抑制试验、卡托普利试验。 （1）盐水负荷试验 为患者取卧位，予静脉滴注生理盐水2000ml，4小时内输完，输注前后测定血浆醛固酮。结果：正常人血浆醛固酮水平下降至138pmol/L（5ng/dl）以下，原醛症者不被抑制。试验的敏感性和特异性均为88%左右。该试验可加重生化异常，严重低血钾，高血压及充血性心衰患者不宜进行。 （2）高钠试验： 在高血压及低血钾得到控制后，每日摄入高钠饮食，钠218mmol/天(约等于NaCl12.8g)，连续3天，在高钠饮食的第三日留取24小时尿测定醛固酮、钠及肌酐，24小时尿钠大于200mmol/L说明钠摄入充足，24小时醛固酮大于12mg/24h应考虑自主性醛固酮分泌。该试验的敏感性和特异性分别为96%和93%。严重高血压患者进行该试验时应仔细评估其风险，该项试验进行过程中可增加尿钾排泄，导致低血钾加重，因此试验过程中应加强补钾，并密切监测血钾水平。 （3）氟氢可的松抑制试验： 患者口服0.1mg氟氢可的松，每6小时1次，共4天，同时应用KCL缓释片进行补充（每6小时1次，使血钾保持接近4.0mmol/L），应用缓释NaCl（30mmol，每日3次与餐同服）以及保持足够的食物盐摄取，以保证尿钠排泄率至少为3mmol/kg体重。第4日上午10点取血醛固酮和PRA(肾素活性),患者应取坐位，血浆皮质醇应测上午7点和10点值。第4日晨10点立位血浆醛固酮gt;6ng/dL同时