心力衰竭非药物治疗_徐耕.ppt

心力衰竭非药物治疗 浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕 难治性终末期心衰阶段 难治性终末期心衰阶段心脏移植被认为是拯救生命的唯一选择,但供体缺乏； 寻找新的有效的心衰治疗方法成为关注的课题； 对药物治疗无效的心衰患者，非药物治疗是一种新的选择。 心力衰竭非药物治疗 呼吸机正压通气 ICU 主动脉内气囊反搏 体外反搏 连续性血液净化技术 肾科 干细胞移植 左室辅助装置和心脏移植 外科治疗 CRT ICD 呼吸机正压通气 机械呼吸支持的作用 改善呼吸功能 减少呼吸作功 改善通气血流比值 减少氧耗 呼吸机正压通气 增加胸腔内压力 减轻心脏后负荷 呼吸机正压通气增加肺泡内压力,气道平均压和功能残气量 能保证PaCo2,PaO2在相对安全值,保证生理需要. 衰竭心脏对前负荷相对不敏感，而对后负荷比较敏感 主动脉内气囊反搏(IABP) 临床应用已有近50年的历史； 欧美国家，是一项非常成熟的心血管疾病的治疗方法，应用已经非常普及； 国内近几年发展快，心道管室必备。 IABP IABP 基本原理 股动脉经皮穿刺在左锁骨下动脉以远1-2cm的降主动脉处放置一个容积约40ml的长球囊。 主动脉瓣关闭后，球囊被触发充入氦气膨胀，导致心脏舒张期的主动脉压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加给心肌更多的血供。 在下一个心动周期的收缩期来临前球囊迅速排气被抽瘪，其占据的体积立刻被周围血液回流填充，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。 IABP 主要适应证 1. 难治性左心衰竭 2. 心原性休克 3. 顽固的不稳定心绞痛 4. 将要发生的心肌梗死 5. 由复杂的机械性损伤如心室隔膜穿孔、二尖瓣返流、乳状肌撕裂等引起的急性心肌梗死 6. 缺血引起的难治的室性心律失常 7. 为高危外科及冠脉搭桥的病人提供心脏辅助 8. 协助脱离体外循环机 9. 手术过程中病人的血流动力学紊乱 10. 为失败的血管成形术和瓣膜成形术提供辅助 Datascope和Arrow-Kontron。 体外反搏(ECP)原理 通过人体下半身进行无创性序贯加压,将血流驱回上半身,使机体的整个循环系统形成搏动性的高灌注压力,增加心脏和其他系统的舒张期血流灌注； 不需要动脉插管,无创性的提高心排血量和冠脉血流量。 ECP 体外反反搏时血流动力学特征 增加冠脉血流量 降低心肌氧耗 减轻心脏前后负荷 增加血管侧枝循环的开放 机械和外科治疗 心脏移植适用于有严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药的患者。 左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期1年存活率50％，且不适于心脏移植的患者。 左室辅助装置（LVAD） 心脏辅助循环适应证 心脏手术后不能撤离体外循环机者 急性心肌梗塞并发心源性休克者 终末期心衰等待心脏移植者 心肌炎 顽固性室性心律失常 高危心脏手术 体外型心脏辅助装置 ABIOMED BVS 5000 Thoratec 型 Berlin 型 Medos 型 罗叶泵及其驱动装置 植入式心脏辅助装置 离心泵 费用低 操作简单 临床使用普遍 血细胞破坏较轻 弥补心脏收缩功能低下，与IABP有明显的互补性 Thermo Cardiosystems 装置 Novacor 装置 轴流泵 DeBakey 装置 全人造心脏 为原位心脏替换； 按运行原理可有移置式,液力式及两者的混合式三种； 按驱动方法有气动和电动两种； 按能量转换方法有电机械,电磁,间接或直接电液压,热机械,与生物机械能等。 干细胞移植 细胞类型：间充质干细胞，等 移植途径：心肌内注射，冠脉注射，静脉注射 移植时机：早期，中期，晚期 安全性评估：成瘤性，致心律失常，微栓塞 疗效：备受关注，临床试验阶段 适应证 连续性血液净化技术 CBP CBP 是所有缓慢的、连续清除水和容质的治疗方法。 1960 CRRT 连续性肾脏代替治疗 应用：顽固性心力衰竭伴肾功能受损 心脏再同步治疗（CRT ） 原理： 伴有室内传导延迟（尤其是左束支阻滞）的心衰患者往往存在室内收缩不同步，多表现为侧壁的收缩延迟。局部室壁应力的再分布使得前负荷增加，引发一系列血流动力学效应，最终导致每搏量和心输出量下降。如果同时合并房室不同步，进一步减少了左室充盈，血流动力学将进一步恶化。而恢复房室以及室间收缩同步性即可改善血流动力学。 研究证实： CRT可以改善心脏不协调运动，增加左心室充盈时间，