护理个案,PIO格式。.doc

Ⅲ、护理病程记录（动态记录） 日 期 时 间 护 理 记 录 （P I O） 签 名 学生 老师 2010.09.03 9：40 患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能” 步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。 刘雨潇 刘晓萍 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.04 2010.09.04 2010.09.08 10：00 10：07 10：30 10：35 8：00 8:00 17：20 P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。 I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。 （2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。 （3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。 （4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。 P2：知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。、 I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。 (2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。 (3)向患者讲解相关康复知识。 O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。 02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。 2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃ P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 2010.09.09 2010.09.09 2010.09.09 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.14 2010.09.14 8：15 8：23 8：50 9：30 9：35 10：15 10：20 16：30 8：30 8：30 P3： 与手术切口有关：病人主诉术后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛苦，皱眉，心率：110次/分，R：30次/分，BP：140/80mmHg。 I3: (1)评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持续时间、发作规律、伴随症状。.向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑，恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。 (2).教会病人做深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。 (3).尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。 (4.)遵医嘱使用镇痛泵。 (5.)遵医嘱给予低流量低浓度氧气吸入。 O3：患者主诉疼痛减轻，患者自感舒适，心率：90次/分，R：21次/分， BP：120/74mmHg。1小时后患者能进入睡眠且能持续睡眠4小时，睡眠状态良好。 P4:自立能力缺陷:与伤口疼痛，多处置管(颈静脉置管、负压引流管，导 尿管），活动无耐力有关。患者主诉因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、常活动无法独立完成。 I4：（1）向患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，向病人讲解活动的必要性，取得患者的配合。 （2）常巡视患者，了解患者所需并协助完成，将患者常用物品，如口杯，穿呼器等放在易取的地方。 （3）妥善固定引流管，并保持足够的长度，以免活动受限。 （4)协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生 加强术后观察。 P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。 I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）。 （2）.教会病人正确的咳痰方法(深吸气后再用力咳嗽，但注意保护伤口；给予叩背促其排痰：方法：五指并拢，手心内收，手背呈弓形，由外向内，由下至上。 （3）.遵遗嘱给予兰苏，沐舒坦静脉推注以促进痰液的排出。观察痰液性质，颜色及量。 （4）观察痰液的色，质，量。 O4：（1）患者需求能及时得到满足。 （2）患者日常生活能落实到位。 （3）患者能在帮助下床上坐起。 P6:舒适度改变：与患侧上肢肿胀（手术时腋窝淋巴结清扫使淋巴液及静脉回流不畅所致。）患者主诉