放射工作人员职业性健康检查表.doc

附件3 姓名???????????????? 单位???????????????? 单位电话???????????? 工号???????????????? 编号???????????????? ? ? 放射工作人员职业性健康检查表 ? 中华人民共和国卫生部印制 上岗前检查情况 单位：?????????????? ??姓名：??????????? 性别：???????? 民族：???????? 家庭地址：???????????? 出生日期：??????? 出生地：?????? 文化程度：??? 一、? 职业史 起止日期 工作单位 工种 接触职业危害种类 防护措施 ? ? ? ? ? ? 二、病史 呼吸系统 ? 循环系统 ? 消化系统 ? 造血系统 ? 内分泌系统 ? 泌尿生殖系统 ? 皮肤 ? 其它 ? ? 三、婚姻、月经及生育史（男性填写婚姻和配偶生育史） 婚姻? 内 ??? 年 ?月?? 配偶接触放射线情况 ? 配偶职业及健康状况 ? ?生 育 ? 孕次 ? 活产次 男? 女 ? 死产次 ? 多胎次 ? 畸胎次 ? 不孕育原因 ? 子女健康状况 ? 月经 ???????????????? （初潮年龄：???????????? 停经年龄：??????? ） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 四、家庭史（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病） ? ? ? 五、个人生活史（多年居住地区、饮食习惯、烟酒嗜好用量） ? ? ? 六、现患病及主要症状 ? ? ? ? 七、健康检查 内? 科 ? 脉率 ? 心肺 ? 肝脾 ? 营养发育 ? 精神状态 ? 其它 ? 医生签名 ? 外? 科 ? 手部皮肤、指甲 ? 甲状腺 ? 淋巴结 ? ? 医生签名 ? 耳、鼻、喉科 ? 医生签名 ? ? ? 八、? 辅助科室 血? 象 ??????? ×1012/L 血红蛋白 ?????????? G/L 白细胞总数 ×109/L 血小板 ×109/L 白细胞分类（％） ???? 中性??? 嗜酸??? 淋巴?? 单核 谷丙转氨酶 ? HBsAg ? 锌浊度试验 ? AFP ? 尿常规 ? 肌酐 ? 尿素氮 ? 心电图 ? 胸部X线摄片 ? B超 ? 染色体畸变率 ? 微核率 ? 检查结论： ? ? ? ? 主检医师（签名）??????? 年???? 月???? 日 ?????? 年???? 月???? 日 　 ? 在岗及离岗检查情况 姓名：??????????????????????????? 单位：???????????? ?????????????????? ? 一、? 放射工作职业史 项目/检查日期 ? 月?? 日 ? 月?? 日 ? 月?? 日 ? ? ? 放射源种类 ? ? ? 强度 ? ? ? 累积受照剂量（Sv） ? ? ? ? ? ? 机体反应 ? ? ? ? 二、? 健康检查 项目/检查日期 ? 月?? 日 ? 月?? 日 ? 月?? 日 内??????? 体温℃ ? ? ? 脉率? 次/分 ? ? ? ? mmHg ? ? ? 心 ? ? ? 肺 ? ? ? 肝 ? ? ? 脾 ? ? ? 其它 ? ? ? ? ?外?? 科 淋巴结 ? ? ? 甲状腺 ? ? ? 脊柱四肢 ? ? ? 其它 ? ? ? ?皮?? 指甲 ? ? ? 全身皮肤 ? ? ? 其它 ? ? ? ? 眼?????? 裸眼视力 ? ? ? 矫正视力 ? ? ? 辨色力 ? ? ? 外眼 ? ? ? 角膜 ? ? ? 玻璃体 ? ? ? 眼底 ? ? ? ? 　 项目/检查日期 ? 月?? 日 ? 月?? 日 ? 月?? 日 ? 科 晶体裂隙 前囊下 ? ? ? 后囊下 ? ? ? 赤道 ? ? ? 晶体正/切面 ? ? ? ? ? ? 三、? 辅助科室 项目/检查日期 ? 月?? 日 ? 月?? 日 ? 月?? 日 ??? 液 ×109/L ? ? ? 中性???? ％ ? ? ? ???? ％ ? ? ? ???? ％ ? ? ? ×1012/L ? ? ? 血红蛋白? g/L ? ? ? 血小板? ×109/L ? ? ? 肌酐 ? ? ? 尿素氮 ? ? ? 肝功能 SGPT ? ? ? HbsAg ? ? ? TTT ? ? ? 胸部等部位X线摄片 ? ? ? ? ? ? B超 ? ? ? 染色体畸变率 ? ? ?