肿瘤诊疗中的人文思考.ppt

肿瘤诊疗中的人文思考——读书心得北京军区总医院刘端祺 前言 《呼唤新的医学模式 ——对生物医学的挑战》 20世纪的医学，在生物探索与服务方面已经做了太多太多的努力，但是社会与公众非但不感激反而抱怨，责难声越来强烈，医学正陷入一个怪圈。应该刷新医学模式，从生物医学模式转向，生物-心理-社会医学模。 《科学》乔治.C.恩格尔 1977.4 “医学确实已经征服了许多严重疾病，缓解了疼痛，但它的目标已经不再如此清楚，它的授权已变得混乱。它的目的是什么？它在哪里停止？它的主要责任是无论在什么情况下都尽可能地维持人们活着吗？它的变化已经使人们更健康地生活吗？医学有时似乎由主要发展它的技术能力感兴趣的精英所领导，而他们很少考虑医学本身的目的和价值，甚至个体的痛苦。” 进入20世纪后，以磺胺及抗生素为代表的新药广泛使用，人类在与传染病的战争中打了个大胜仗。接着，免疫学取得了巨大进步，一个疾病被宣布彻底消灭；电子及电脑技术进入医学诊断领域，各种生殖辅助技术可以使人“无中生有”；各种脏器移植技术几乎可以“组装”出一个人。与此同时，医学开始丢了“魂”，要害是“丢了人”，陷入了“唯科学主义”和“技术至上”的泥潭。 诺贝尔奖的误区 创立“敬畏生命”伦理学，在非洲行医60多年，主要从事姑息治疗，建立了非洲初级医疗网的德国医师史怀哲(Albert Schweitzer 1875-1965)，只得了个诺贝尔和平奖(1953)。 给科学界当头棒喝的是横亘在势如破竹的医学大军前的恶性肿瘤！ 第一战役：“严防死守”、“三光”、“生命不息，放化疗不止”的‘阵地战’越打越艰苦，且战且退，代价巨大，渐露颓势； 当今策略：肿瘤是慢性疾病。应因势利导，适当“抗癌”，让姑息治疗唱主角，纠正“抗癌过度，姑息不足”。 其内核是呼唤人文主义的回归，把“丢了的人”找回来。 一、肿瘤诊疗的现状和思考 令人鼓舞的成绩 冷静下来的分析 令人鼓舞的成绩 发达国家可治愈的肿瘤在50％以上，近5年来美国的癌症死亡总数在逐渐下降。 我国大约有20－30％左右的肿瘤可以彻底治愈，这一比例仍然在提高。 冷静下来的分析 无论国外还是国内，对肿瘤治愈贡献最大的不是层出不穷的“新技术”，而是传统手术对早期病灶的切除。 “预防为主”建头功：在美国治愈的50％肿瘤患者中，医疗制度的改善、科学知识的普及和全民的保健起了决定作用； 医疗技术是配角：对中晚期的手术、新药的研制、放疗的改进、新技术的出现等的贡献只处于次要地位（大约为10－20％）。 甚至在近百年美国人增加的30年寿命中，医疗技术的因素也仅有5年。 人类对大量中晚期肿瘤的治疗仍然处于在黑暗中摸索的状态。不少中晚期癌症患者和患者家属面临着“人财两空”的结局，迁怒于医院和医务人员。 当我们怀着自得的快感，看到“高科技”又延长了病人几天生命、像欣赏艺术品一样欣赏“病灶缩小”的影像结果时，我们是否意识到目前存在着严重的对肿瘤过度治疗的现象？我们是否思考过，这种“延长”和“缩小”就病人的个人意愿和社会整体而言，一定是有利的吗？ 外科专家评论：大约30％的手术是不必要的或是有争议的； 比较卫生经济学材料：对于同一个病情，不同国家或地区医生的处方价值会有10－20倍的差别。 同在美国，对相同病情的癌症患者的治疗费用在不同诊疗单位的差别可以有10倍之巨。 医生已经习惯将病人分成“有治疗价值”和“无治疗价值”两类，而后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的。 纽约国家姑息研究中心2002－2004年统计8家综合医院：接受姑息治疗的癌症患者住院日均费用较常规治疗者减少279－374美元。 二、关于姑息治疗 萨拉纳克湖畔的铭文： 有时，去治愈； 常常，去帮助； 总是，去安慰。 生活质量优于生命长度 1985年美国FDA决定新药评价既要有提高生存时间、又要有改善生存质量（QOL）的资料，1989年美国将QOL测定作为肿瘤临床试验和慢性病治疗效果的评价方法。 目前，QOL评价已经逐步成为肿瘤临床研究终点(end point)之一。 20年来，姑息治疗在全球日益得到认同。 肿瘤治疗的目的 1. 治愈(几乎每位患者仍离不开姑息治疗) 2. 姑息治疗(帮助、安慰) 心理关怀 无痛 无痛苦（乏力、困倦、恶心呕吐、便秘 营养、 水肿、骨疾……） 自理、理他、理家 益寿（带瘤生存）